兩種人工肝方法治療重型乙型肝炎的近期療效對比分析*

何小鳳，羅 玲，袁春蘭，蔣祖莉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科，重慶 400010)

論著·臨床研究

兩種人工肝方法治療重型乙型肝炎的近期療效對比分析*

何小鳳，羅 玲，袁春蘭△，蔣祖莉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科，重慶 400010)

目的 探討血漿置換(PE)與PE聯(lián)合雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(PE+DPMAS)治療重型乙型肝炎(SHB)的近期療效。方法 回顧性分析70例SHB患者的臨床資料，按照治療方式不同分為PE組和PE+DPMAS組，比較兩組患者治療前、后的臨床癥狀，肝功能、凝血功能、血常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)變化情況，以及終末期肝病模型(MELD)評分下降情況。結(jié)果 兩組患者治療后消化道癥狀都有所改善，肝性腦病級別降低，MELD評分下降，兩組患者近期有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者的血清總膽紅素(TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)均下降(P<0.05)；PE+DPMAS組的清蛋白(ALB)較治療前下降，K+、Cl-升高(P<0.05)；PE組凝血酶原活動度(PTA)、ALB較治療前升高，白細(xì)胞(WBC)下降(P<0.05)。結(jié)論 PE、PE+DPMAS兩種治療方法治療SHB均有效，PE+DPMAS可減少血漿用量，改善血清K+、Cl-水平；PE在改善凝血功能及ALB水平方面效果優(yōu)于PE+DPMAS。

肝，人工；血漿置換；雙重血漿分子吸附系統(tǒng)；重型乙型肝炎；治療結(jié)果

重型乙型肝炎(SHB)是多種原因引起的，以極度乏力、食欲缺乏、肝性腦病(HE)、嚴(yán)重凝血功能障礙、重度黃疸、腹腔積液等為表現(xiàn)的一組臨床癥候群，發(fā)病兇險、病程進(jìn)展迅速、短時間內(nèi)肝功能可急劇惡化，需及時進(jìn)行有效的干預(yù)[1]。血漿置換(PE)作為國內(nèi)最常用的人工肝治療方法能有效補充凝血因子和清蛋白(ALB)，改善肝功能，但存在血漿需要量大、不良反應(yīng)多，毒物清除缺少選擇性等問題[2]。而雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DPMAS)能選擇性去除膽紅素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、活化補體等物質(zhì)，為肝細(xì)胞的再生創(chuàng)造良好的微環(huán)境[3]。因此，本科在單純 PE治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合DPMAS治療SHB患者，現(xiàn)就其近期療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-12月在本院感染病科住院的SHB患者40例為PE組，其中男33例，女7例；年齡22～72歲，平均(47.80±12.57)歲；慢性SHB 24例，慢加急(亞急)性SHB 16例；合并Ⅱ期HE 6例，Ⅳ期1例；終末期肝病模型(MELD)評分中位數(shù)為27分。選取2015年10月至2016年6月在本院住院治療的SHB 患者30例為PE+DPMAS組，其中男28例，女2例；年齡25～66歲，平均(46.62±9.05)歲；慢性SHB 20例，慢加急(亞急)性SHB 10例；合并Ⅱ期HE 5例；MELD評分中位數(shù)為25分。入選病例均符合2012年版《肝衰竭診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[4]。兩組患者的一般情況、病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，采用KM-8800型PE裝置進(jìn)行PE或PE+DPMAS治療，治療前行深靜脈置管。連接血液管路與血漿分離器，用生理鹽水2 000 mL及20 U/mL的肝素稀釋液預(yù)沖；患者取平臥位，心電監(jiān)護(hù)生命體征。將深靜脈管的動靜脈端分別與血液管路的動靜脈端連接，建立血液循環(huán)通路；調(diào)節(jié)參數(shù)血液泵流速100～120 mL/min，血漿泵速度25～30 mL/min。首劑肝素20.00 mg靜脈推注，后根據(jù)患者凝血酶原活性度(PTA)調(diào)整肝素維持量為5.00～10.00 U·kg-1·h-1。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用異丙嗪12.50 mg肌內(nèi)注射，靜脈緩?fù)破咸翘撬徕}1.00 g抗過敏。PE組每次血漿置換量為2 600 mL；PE+DPMAS組為1 000 mL。PE+DPMAS組置換完成后開始為患者行血漿膽紅素吸附及血漿灌流治療，血漿處理量為5.00 L左右，最后兩組患者均給予魚精蛋白20.00 mg靜脈推注中和肝素，回收血液，完成治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前后乏力、食欲減退、腹脹、HE等臨床癥狀改善情況，肝功能、凝血功能、血常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)變化情況，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清總膽紅素(TBIL)、ALB、PTA、白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)、尿素(BUN)、肌酐(Cr)；MELD評分。

1.2.3 療效判定 臨床治療有效[5]：(1)HE級別降低；(2)消化道癥狀改善；(3)血清TBIL降低；(4)PTA或國際化比值(INR)改善；(5)MELD評分下降。治療無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線指標(biāo)比較 兩組患者治療前ALT、TBIL及ALB等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較 兩組患者經(jīng)治療后，乏力、食欲減退、腹脹等消化道癥狀都有所改善；HE級別降低，兩組中11例Ⅱ期HE患者經(jīng)治療后癥狀消失；PE組的1例Ⅳ期HE患者轉(zhuǎn)為Ⅱ期；MELD評分下降，TBIL下降，PTA升高。PE+DPMAS組近期治療有效率為76.7%，PE組為87.5%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療前后MELD評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 兩組患者治療前、后生化指標(biāo)比較 兩組患者治療后TBIL、ALT均降低(P<0.05)；PE+DPMAS組ALB較治療前下降(P<0.05)，PE組升高(P<0.01)，組間下降幅度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)； PE組PTA較治療前明顯升高(P<0.01)，PE+DPMAS組治療前、后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后RBC、Hb、PLT均下降(P<0.05)，PE組下降幅度明顯大于PE+DPMAS組，PE組WBC較前下降(P<0.01)；治療前、后兩組患者的BUN、Cr、Na+水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);PE+DPMAS組K+、Cl-升高(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者基線指標(biāo)比較±s)

表2 兩組患者治療前后的MELD評分比較(M,分)

表3 兩組患者治療前后各生化指標(biāo)比較±s)

續(xù)表3 兩組患者治療前后各生化指標(biāo)比較±s)

a：P<0.05,b：P<0.01同組治療前比較;c：P<0.05，d：P<0.01，與PE+DPMAS組治療后比較。

3 討 論

SHB病因多，發(fā)病機制復(fù)雜，是臨床治療的難點之一。非生物型人工肝是目前主要的治療手段，對于其效果學(xué)者們也進(jìn)行了大量的研究與探索[6-7]，如何減少血漿用量，最大效率的清除毒素成為目前實現(xiàn)肝功能替代的關(guān)鍵。

3.1 治療效果分析 本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者近期治療有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種治療方案均有效。而PE+DPMAS聯(lián)合治療的優(yōu)點在于血漿需要量少，為更多SHB患者及時提供人工肝治療創(chuàng)造了條件。治療后兩組患者的MELD評分也均下降，在一定程度上改善了其短期預(yù)后，對下一步治療方式的選擇有一定的指導(dǎo)意義[8]。

3.2 對肝功及凝血功能的影響 本研究結(jié)果顯示兩種治療方案均可有效降低TBIL及ALT，在改善ALB、PTA水平方面PE效果更佳。與李守娟等[9]研究結(jié)果不完全相同，考慮其原因可能與本研究先行血漿置換術(shù)，再行血漿膽紅素吸附及灌流，導(dǎo)致血漿膽紅素吸附過程中非特異性吸附一些凝血因子及ALB有關(guān)[10-11]。另外，大量毒素以多聚體或與蛋白結(jié)合的形式存在，清除毒素的同時ALB也丟失。且與單純的膽紅素吸附相比，DPMAS清除率更高，更易導(dǎo)致血清ALB的降低。而PTA、ALB是反映肝臟功能、判斷病情和預(yù)后的重要指標(biāo)[12-13]。因此，針對凝血功能差、ALB低的患者可首選單純PE治療或注意ALB及凝血因子的補充。

3.3 對電解質(zhì)的影響 研究中PE組治療后K+、Cl-下降，而PE+DPMAS組較前升高(P<0.05),說明PE+DPMAS組在改善電解質(zhì)方面優(yōu)于PE組，與葉曉玲等[14]研究結(jié)果一致。而SHB患者在治療過程中往往會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留、稀釋性低鈉、低氯、低鉀血癥，且對低鈉的糾正效果欠佳。何小峰等[15]的研究也表明，低K+、低Na+、低Cl-均會影響PE的治療效果。因此，對治療前就存在低K+、低Na+、低Cl-的患者建議選用PE+DPMAS，以免降低治療效果或加重電解質(zhì)紊亂。

3.4 對血常規(guī)的影響 兩組患者經(jīng)治療后，RBC、Hb、PLT均明顯下降，PE組下降幅度大于PE+DPMAS組(P<0.05)。這可能與血漿置換過程中，血漿與血細(xì)胞分離不徹底，導(dǎo)致血漿中包含較多的血細(xì)胞成分(尤其是PLT)丟失過多有關(guān)。同時，目前所用的吸附材料以及血漿分離器的膜的生物相容性有限，對血細(xì)胞會造成一定的破壞，雖然目前沒有出血、溶血等不良事件的發(fā)生。但為保證治療的安全性，針對SHB伴脾功能亢進(jìn)PLT低的這類患者，宜選擇PE+DPMAS治療。

綜上所述，兩種治療均可有效降低TBIL及ALT，改善肝功能；PE+DPMAS相比于單純的PE治療在改善凝血功能及ALB水平方面有所不足，但可節(jié)約1/2的血漿，改善血清K+、Cl-水平，有利于更多SHB患者及早進(jìn)行人工肝治療。因此，對于不同的患者在選擇人工肝治療方式時應(yīng)權(quán)衡利弊，綜合考慮，實施個體化治療，達(dá)到最佳治療目的。

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Comparative analysis on short-term efficacies of two kinds of artifical liver method in treating severe hepatitis B*

HeXiaofeng，LuoLing，YuanChunlan△，JiangZuli

(DepartmentofInfectiousDiseases，SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400010，China)

Objective To investigate the short-term efficacy of plasma exchange(PE),PE combined with double plasma molecule absorption system(PE+DPMAS) for treating severe hepatitis B(SHB).Methods The clinical data in 70 patients with SHB were retrospectively analyzed.The patients were divided into the PE group and PE+DPMAS group according to different treatment modes.The clinical symptoms，liver function,coagulation function，blood routine，renal function and electrolytes changes，score decrease of model for end-stage liver disease(MELD) before and after treatment were compared between the two groups.Results After treatment，the alimentary tract symptoms were improved,the grade of hepatic encephalopathy was reduced and MELD score was decreased,but there was no statistically significant difference in the short-term effective rate between the two groups(P>0.05).After treatment ALT，TBIL，RBC，Hb and PLT in the two groups were decreased significantly(P<0.05);the ALB level in the PE+DPMAS group was decreased，while K+and Cl-were increased(P<0.05);the PTA and ALB levels in the PE group were increased,while WBC was decreased in the PE group(P<0.05).Conclusion The two kinds of treatment method PE and PE+DPMAS are effective in treating SHB.PE+DPMAS can reduce the plasma usage and improve serum K+，Cl-levels;PE is superior to PE+DPMAS in the aspects of improving coagulation function and ALB level.

liver,artifical;plasma exchange;plasma exchange combined with double plasma molecule absorption system;severe hepatitis B;treatment outcome

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.009

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會基金資助項目(20112154)。 作者簡介：何小鳳(1992-)，在讀碩士研究生，主要從事人工肝的治療及護(hù)理方面的研究。△

，E-mail:391354457@qq.com。

R512.6

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1671-8348(2017)18-2475-03

2017-01-03

2017-03-07)