清熱利濕法對足踝部軟組織缺損皮瓣修復術后的影響

周　斌　孫　魯　王明喜

山東中醫藥大學附屬醫院骨科，山東濟南250014

清熱利濕法對足踝部軟組織缺損皮瓣修復術后的影響

周斌孫魯王明喜

山東中醫藥大學附屬醫院骨科，山東濟南250014

目的觀察清熱利濕法對足踝部軟組織缺損皮瓣修復術后的影響。方法將2013年1月～2014年10月于山東中醫藥大學附屬醫院骨科住院的60例符合納入標準的足踝部軟組織缺損患者按照隨機數字表法分為兩組，每組30例。對照組采用常規皮瓣轉移手術，治療組在采用同樣術式的基礎上術后口服皮瓣消腫顆粒。比較兩組術前、術后各項血液流變學指標（全血黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數和變形指數）；評判術后皮瓣腫脹程度和腫脹療效；術后應用美國足踝外科協會（AOFAS）踝關節功能評估系統評判踝關節功能。結果兩組術后各項血液流變學指標均較術前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），且治療組較對照組下降更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組術后皮瓣腫脹程度及腫脹療效均明顯優于對照組，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。治療組術后6個月踝關節功能優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論清熱利濕方藥可有效消除足踝部軟組織缺損皮瓣修復術后皮瓣的腫脹程度，縮短腫脹時間，減少靜脈危象的發生，提高皮瓣成活率，改善皮瓣質量。

清熱利濕法；足踝部；軟組織缺損；皮瓣修復術；血液流變學

足踝部開放性損傷臨床日益多見，其局部軟組織結構的特殊性決定了其缺損后只能用類似的組織修復才能達到良好的臨床效果。傳統的換藥、簡單植皮等手術難以達到滿意效果。腓腸神經營養皮瓣轉移修復是目前較為可靠的治療方法［1-2］。但皮瓣術后的嚴重腫脹乃至靜脈危象嚴重影響術后皮瓣的成活和皮瓣質量。目前仍沒有一種公認的完全肯定的有效方法來阻止皮瓣術后的水腫［3-5］。本研究對于足踝部軟組織缺損的30例患者術后給予以清熱利濕法為依據的皮瓣消腫顆?？诜?，中西醫結合治療減少了皮瓣術后靜脈危象的發生，提高了皮瓣的成活率，改善了皮瓣的質量。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年10月山東中醫藥大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）骨科住院治療的足踝部皮膚軟組織缺損患者60例為研究對象，將上述患者根據隨機數字表法分為治療組和對照組，每組30例。治療組男20例，女10例；年齡18～58歲，平均（42.70± 2.35）歲。對照組男21例，女9例；年齡18～60歲，平均（43.50±2.14）歲。所有患者術前均行同側小腿及足踝部CR片檢查，排除同側肢體的其他骨折和損傷。兩組患者性別、年齡等資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，參與患者均知情同意。

1.2納入標準

①足踝部皮膚軟組織缺損，周圍小腿皮膚及骨質無明顯異常；②同側肢體之前未行其他手術治療；③同側下肢無髖膝關節病變及周圍血管疾?。虎苣挲g18～60歲，男女不限。

1.3排除標準

①多發傷患者；②患肢有陳舊損傷或骨折者；③患者有精神疾患不能配合治療者；④有嚴重內科疾病的患者；⑤未能完成隨訪的患者。

1.4中醫診斷標準

符合《中華人民共和國中醫藥行業標準：中醫病證診斷療效標準》［2］中足踝部皮膚軟組織缺損的診斷標準。

1.5治療方法

1.5.1對照組手術方法：術前常規多普勒超聲測定患肢腓動脈穿支的位置并標記，經換藥或負壓封閉引流（VSD）術后在創面條件允許的條件下施行以下手術：連續硬膜外麻醉，患者取俯臥位，常規設計皮瓣的點：結合術前多普勒超聲定位在外踝上3.0 cm左右（盡量選取最低的穿支點）；線：腘窩中點至外踝與跟腱之間中點的連線；面：根據創面大小及形狀而定（術前均常規測量創面面積）。抬高患肢3 min，下肢不驅血的前提下患肢氣壓止血帶打氣。按所設計好的范圍，采用逆行切取法：先切開皮瓣近端及皮瓣兩側，于深筋膜下找到小隱靜脈及腓腸神經，選擇與小隱靜脈伴行的腓腸神經內側或外側支，確定血管、神經束具體走形并調整皮瓣的切取范圍，最后切開蒂部皮膚并保留1.5～2.5 cm蒂寬，腓腸神經及小隱靜脈周圍3.0～4.0 cm的筋膜蒂，注意保護蒂部肌間隙處的皮支及入皮點。由近及遠逐步切取皮瓣直至轉點。確保皮瓣內包含腓腸神經和小隱靜脈及皮瓣蒂部寬度在3.0 cm左右，間斷縫合皮膚及深筋膜以防止二者分離。切開皮膚真皮并向兩側游離以容納蒂部。標記并吻合受區創面邊緣清理時如有可吻合的靜脈，顯微鏡下用9-0無創顯微縫線將小隱靜脈與局部靜脈吻合。將轉移皮瓣所攜帶的腓腸神經皮支斷端遠端呈45°角斜行銳性切斷，以加大與供體神經接觸面積，將腓腸神經皮支通過皮下隧道轉移至足背內側皮神經處，顯微縫線將腓腸神經皮支斷端與供體神經外膜縫合8針。供區根據情況直接縫合或部分創面采用中厚皮片覆蓋，打包縫合?；贾嗤型夤潭?～4周。術后抬高患肢，保證皮瓣及蒂部不受壓，病房室內溫度保持在28℃左右，皮瓣區用烤燈保暖。所有病例均常規采用抗炎、抗凝、抗痙攣等藥物治療。30例患者每日給予20%甘露醇125 mL靜滴，每日2次。

1.5.2治療組手術方法同對照組，術后不用甘露醇，術后次日30例患者即每日給予皮瓣消腫顆粒（組成包括黃芩、赤芍、雙花、當歸、川芎、生黃芪、土元、茯苓、薏苡仁、丹皮10味中藥）口服，每次1包（9 g），每日3次。1.6觀察指標及療效判定標準

1.6.1血液流變學分別在術前和術后10 d測量全血黏度、全血高切黏度（切變率200/s）、全血中切黏度（切變率30/s）、全血低切黏度（切變率5/s），血漿黏度、紅細胞聚集指數和變形指數。

1.6.2皮瓣腫脹程度及皮瓣腫脹療效術后10 d觀察皮瓣腫脹程度：Ⅰ度：輕微腫脹；Ⅱ度：皮膚有腫脹，但皮膚皺紋尚存在；Ⅲ度：皮膚腫脹明顯，皮紋消失；Ⅳ度：皮膚極度腫脹，且出現張力性水泡［6］。皮瓣腫脹療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中有關“腫脹消除程度及天數”等指標進行療效評定：顯效：治療前后腫脹肢體變化＞10%，消腫時間＜3 d；有效：治療前后腫脹肢體變化為5%～10%，消腫時間為3～6 d；無效：治療前后腫脹肢體變化＜5%，消腫時間＞6 d。

1.6.3踝關節功能采用美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分系統［8］，該系統從術后足踝部疼痛、踝關節功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、踝-后足穩定性等方面來綜合評價術后6個月足踝部功能的恢復情況：優：90～100分；良：75～＜90分；可：50～＜75分；差：＜50分。

1.7統計學方法

應用SPSS 16.0軟件進行數據統計處理。計量資料采用均數±標準差（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療前后血液流變學指標比較

兩組患者治療后全血黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數和紅細胞變形指數均明顯低于治療前（P＜0.05或P＜0.01），且治療組較對照組下降更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組術后皮瓣腫脹程度及腫脹療效比較

治療組術后皮瓣腫脹程度及腫脹療效均明顯優于對照組，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。見表2、3。

表1　兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

表1　兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別全血黏度（mPa·s）全血高切黏度（mPa·s）全血中切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）紅細胞聚集指數紅細胞變形指數對照組（n=30）治療前治療后治療組（n=30）治療前治療后10.52±1.19 9.65±1.12*7.48±0.85 4.62±0.54*8.23±0.51 7.56±1.14*10.87±0.93 9.57±0.82*1.74±0.29 1.71±0.31*3.27±0.54 3.12±0.61*0.42±0.06 0.33±0.04*10.42±1.18 8.36±1.05△▲7.42±0.72 3.65±0.14△▲8.62±0.91 6.13±0.78△▲11.07±1.56 8.99±0.61△▲1.72±0.33 1.51±0.23△▲3.27±0.57 3.02±0.56△▲0.42±0.04 0.29±0.02△▲

表2　兩組術后皮瓣腫脹程度比較［n（%）］

表3　兩組皮瓣腫脹療效比較（例）

2.3兩組術后6個月踝關節功能比較

治療組術后6個月踝關節功能優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組術后6個月踝關節功能比較（例）

2.4術后并發癥

治療組術后3 d有2例出現皮瓣遠端暗紫伴局部水皰，邊角發生壞死，后經換藥后愈合，未出現大面積皮瓣壞死病例。對照組有3例出現皮瓣遠端局部壞死，經多次換藥后愈合；2例出現靜脈危象，腫脹明顯并有多個張力性水皰，1例經再次清創后局部植皮愈合，1例再次行皮瓣手術消滅創面。

3　討論

隨著交通和建筑業的快速發展，臨床上復雜的足踝部開放性損傷日益多見。足踝部軟組織覆蓋薄、組織結構復雜的局部解剖特點，決定了其傷后合并感染并造成局部皮膚和軟組織缺損、肌腱、骨關節等深部組織外露及預后差的概率較其他部位高，且病情常反復遷延不愈，患者住院治療周期長，經濟負擔重［9］。足踝部皮膚等軟組織結構的特殊性決定了其缺損后只能用類似的組織修復才能達到良好的臨床效果。傳統的換藥、簡單植皮等手術難以達到滿意效果。采用各種帶蒂的軸型或游離皮瓣來修復足踝部的軟組織缺損已成為其標準的治療方法，逐漸為大多數外科醫生所接受。隨著皮瓣移植技術及顯微外科技術的不斷發展進步，不斷改良修復足踝部創面的術式，在修復創面的基礎上，也更加重視足踝部功能的重建和外觀形態的改善。腓腸神經營養皮瓣因其切取簡單，局部解剖變異小，穿支供應可靠，皮瓣覆蓋面積大，臨床為最常用的覆蓋足踝部軟組織缺損區的皮瓣。任何手術都有其特有的并發癥，隨著皮瓣技術的進步，各種皮瓣術后的并發癥隨之出現，甚至影響到皮瓣的成活和后期治療效果。各種皮瓣尤其是皮神經營養皮瓣術后經常出現血管危象，其中又以靜脈危象的發生率為高［10］。其理論基礎一般認為導致皮瓣壞死的主要原因是靜脈回流障礙［11］，故如何減輕皮瓣修復術后的皮瓣腫脹問題，對提高皮瓣的成活率、改善后期皮瓣的生存質量和提高手術的成功率都至關重要。目前臨床常用的方法包括：術后抬高患肢；敷料避免包扎過緊；應用低分子肝素和甘露醇脫水劑［12］等。但仍沒有一種完全肯定有效的方法來阻止皮瓣術后的水腫。

現代研究認為［13］，肢體創傷及術后人體全身或局部多種因素可導致血管內外、體內外液體交換失衡，使過多液體在局部組織間隙積聚而發生腫脹。若術后不能及時消除腫脹則不利于皮瓣血液循環和創傷的愈合，嚴重者引起靜脈危象影響皮瓣的存活，也影響后期的皮瓣質量。術后3～10 d是皮瓣腫脹的高峰期，此期間給予積極的抗炎、消腫治療對皮瓣的成活至關重要。

皮瓣轉移術后腫脹的中醫辨證屬局部水液外溢，氣滯血瘀，治療以清熱利濕、活血化瘀為主。本研究以中醫清熱利濕法理論為依據［14］，應用我院骨科制劑皮瓣消腫顆粒，其組成包括黃芩、赤芍、雙花、當歸、川芎、生黃芪、土元、茯苓、薏苡仁、丹皮10味中藥，方中以黃芩清熱燥濕；赤芍、雙花清熱涼血；當歸、川芎活血化瘀；土元則破血逐瘀，加大活血的力度；茯苓、薏苡仁則滲濕利水；黃芪則補氣固表利尿，使濕有去處，取得了良好效果。現代藥理研究提示，活血祛瘀、利水消腫的藥物具有調節人體內部體液代謝、解除血管痙攣、減少血管內阻力、改善血流變各項指標、改善微循環以促進瘀血及滲出液的吸收等作用［15］，從而有利于術后皮瓣消腫。

本研究結果顯示，治療組應用中藥后術后各項血液流變學指標較術前都有了明顯的改善；皮瓣的腫脹程度較對照組為輕，腫脹消除時間明顯短于對照組；踝關節的術后功能優良率要高于對照組。治療組的術后皮瓣的手術并發癥明顯少于對照組。故應用清熱利濕方藥減輕了足踝部皮膚軟組織缺損術后皮瓣的腫脹程度，減少了靜脈危象的發生，提高了皮瓣的成活率，改善了皮瓣的質量。從中醫藥方面為解決足踝部皮膚軟組織缺損皮瓣修復術后防止靜脈危象提供了一種有效的方法。該方法克服了傳統治療此部位損傷的各種手術方式和傳統皮瓣術后腫脹明顯的缺陷，縮短了治療進程，有較大的推廣可行性及臨床應用價值。本研究中的中藥方劑價格低廉，服用方便，除預防修復足踝部軟組織缺損的皮瓣術后的腫脹，亦可推廣到肢體其他部位的皮瓣修復術后應用。此方法可在基層醫院廣泛推廣和開展，在取得社會效益的同時，亦可獲得可觀的經濟效益，有巨大的推廣潛力。

［1］楊利斌，董玉珍，楊素敏.腓腸神經營養皮瓣修復足躁部感染性缺損創面臨床效果分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（22）：5598.

［2］國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準：中醫病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：162.

［3］陳治權，楊永超，紀婷.腓腸神經營養皮瓣修復足踝部皮膚缺損臨床分析［J］.中國現代藥物應用，2015，9（7）：65.

［4］鄭磊，董忠根，鄭稼，等.腓動脈穿支筋膜蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足背皮膚軟組織缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25（4）：427-430.

［5］葉斌，李文娟，鄭嵐.紅花黃色素對腦梗死血流變和血流動力學的影響［J］.中華全科醫學，2012，10（2）：219.

［6］國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994.137.

［7］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：344.

［8］嚴廣斌.AOFAS踝－后足評分系統［J］.中華關節外科雜志，2014，8（8）：557.

［9］王挺，柴益民，侯春林.遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣聯合負壓封閉吸引治療足踝部軟組織缺損［J］.國際骨科學雜志，2012，33（3）：201.

［10］熊兵，陳華德，賴文.低分子肝素鈣在島狀皮瓣靜脈危象搶救中的臨床應用［J］.南方醫科大學學報，2011，31（9）：1583.

［11］王敏，郝勇，張正.腓腸神經小隱靜脈逆行島狀筋膜皮瓣的臨床應用及皮瓣壞死后的臨床觀察［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（12）：1125.

［12］胡曉瑩，屈志剛，姜凱，等.甘露醇在大中型皮瓣術后的應用［J］.實用手外科雜志，2008，22（1）：24.

［13］尹志改.減輕創傷后肢體腫痛的治療進展［J］.創傷外科雜志，2010，12（6）：558-559.

［14］高沖，劉璐，胡愛菊.活血化瘀中藥的藥理作用研究進展［J］.藥物評價研究，2013，36（1）：64.

［15］儲永良，黃清春.活血化瘀中藥對血管內皮生長因子影響的研究進展［J］.中國中醫藥信息雜志，2006，13（8）：96-98.

Effect of heatness-clearing and wetness-removing therapy on soft tissue defect of foot and ankle after skin flap prothesis

ZHOU BinSUN LuWANG Mingxi
Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong Province，Ji'nan250014，China

Objective To observe the effect of heatness-clearing and wetness-removing therapy on soft tissue defect of foot and ankle after skin flap prothesis.Methods Sixty cases of patients with soft tissue defect of foot and ankle who were met with the inclusion standard admitted to Department of Orthopaedics of Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to October 2014 were divided into two groups according to the random number table，with 30 cases in each group.The conventional flap operation was implemented in the control group and the flap swelling particles were taken in the treatment group on the basis of the same surgery.The hemodynamic indexes（whole blood viscosity，whole high blood viscosity，whole blood middle shear viscosity，whole blood low shear viscosity，plasma viscosity，red cell assembling index and deformation index）before and after operation between the two groups were compared.The swelling degree of skin flap and swelling efficacy after surgery were assessed.The function of ankle joint after operation was evaluated by scoring system of American orthopedic foot and ankle society（AOFAS）.Results The hemodynamic indexes after operation of the two groups were all improved significantly compared with before operation（P＜0.05 or P＜0.01），and the treatment group was decreased more significantly than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The swelling degree of skin flap and swelling efficacy after surgery in the treatment group were all better than those of control group，the differences were all highly statistically significant（all P＜0.01）.The excellent and good rate of function of ankle joint after surgery for 6 months in the treatment group was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The prescription of heatness-clearing and wetness-removing on soft tissue defect of foot and ankle after skin flap prothesis can eliminate the swelling degree of skin flap after operation effectively，shorten the time of swelling，reduce the incidence of venous crisis，increase the survival rate of skin flap and improve its quality.

Heatness-clearing and wetness-removing therapy；Foot and ankle；Soft tissue defect；Skin flap prothesis；Hemorheology

R658.3；R622.12

A

1673-7210（2015）09（a）-0112-04

2015-04-21本文編輯：張瑜杰）

山東省中醫藥科技發展計劃項目（2013ZDZK-035）。

周斌（1977-），男，醫學碩士；研究方向：顯微創傷。