基層醫院抗菌藥物專項整治前后Ⅰ類切口圍手術期預防用藥分析

李光燦

（重慶市開縣人民醫院，重慶405400）

基層醫院抗菌藥物專項整治前后Ⅰ類切口圍手術期預防用藥分析

李光燦

（重慶市開縣人民醫院，重慶405400）

目的評價醫院I類切口圍手術期預防用抗菌藥物情況與抗菌藥物專項整治活動所采取相關措施的效果。方法分別抽取2011年1至6月和2014年1至6月Ⅰ類切口手術患者病歷各180份，平均每個月30份，共360份，對預防用抗菌藥物情況進行對比分析。結果抗菌藥物專項整治活動后，Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物有明顯下降。結論經過3年抗菌藥物專項整治活動，醫院I類切口圍手術期預防用抗菌藥物情況明顯好轉，在用藥指征、藥物選擇、術前首次用藥時機以及術后用藥時間等方面都得到明顯好轉，且未發現手術感染幾率明顯增加。

Ⅰ類切口；圍手術期；抗菌藥物；合理用藥

抗菌藥物的合理應用是全球關注的問題。衛生部2011年下發了《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，各單位均按此制訂了相應活動方案和實施細則。筆者分析了醫院抗菌藥物專項整治活動前后Ⅰ類切口手術患者預防性使用抗菌藥物情況，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取2011年1月至6月和2014年1月至6月Ⅰ類切口手術患者病歷各180份，平均每個月30份，共360份。入選標準：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官；圍手術期抗菌藥物使用均為預防性用藥，術后未發生切口感染。評價標準：根據“抗菌藥物監測網”的調查分析用表，制訂專門針對Ⅰ類切口的抗菌藥物調查表。參照衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》及《中國醫師、藥師臨床用藥指南》等國內外有關標準及藥品說明書制訂。Ⅰ類切口手術常規不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。Ⅰ類切口預防使用基本上為第1代、第2代頭孢菌素。顱腦手術，胸外科手術，應用人工植入物的骨科手術可選擇頭孢曲松。靜脈給藥應在術前0.5～2 h或麻醉開始時。手術時間超過3 h，或失血量1 500 mL，可追加用藥1次。總預防用藥時間少于24h，個別情況可延長至48h。

1.2方法

管理辦法：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》制訂相應實施細則，并根據醫院實際情況制定了圍手術期預防用抗菌藥物管理制度及實施細則。并將PDCA循環管理辦法［1］運用于Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用的管理中。

藥師參與：派遣專職、專科臨床藥師直接參與臨床治療中去，參與給藥方案的制定，藥品不良反應（ADR）監測及用藥方案的調整；對醫、護人員講解相關合理用藥知識，確保臨床安全、合理的用藥。

培訓交流：組織全院醫生，進行抗菌藥物合理應用講座，并對醫生進行考試。凡通過考試者方可獲得抗菌藥物處方權。并在全院發放合理用藥宣傳資料及和醫生面對面溝通等不同方式。

持續改進：定期對全院各科室Ⅰ類切口手術患者病歷進行調查，并及時將結果公布，反饋給臨床科室，達到持續改進的目標。

2　結果

2.1一般情況

共抽查360份病歷。共涉及8個科室，骨科（共兩病區）94例，眼科44例，普外科（共兩病區）122例，神經外科14例，心內科16例，耳鼻喉科8例，皮膚科26例，沁尿科36例。將其中2011年1至6月180份病例列為對照組，2014年1至6月180份病例列為干預組。對照組預防用抗菌藥物病歷共180張，使用率達100%，平均使用抗菌藥物數為1.25種；干預組預防用抗菌藥物病歷共180張，使用率達32.2%，平均使用抗菌藥物數為0.34種。可見，從2011年6月啟動抗菌藥物專項整治活動后，Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物使用率明顯下降，具有可比性，但干預組使用率仍高于衛生部規定值（不超過30%）。整治活動有待持續加強。

2.2合理用藥指標

結果見表1。其中只對有適應證用藥且用了藥的病歷作合理性判斷。可見，專項整治活動后，干預組的Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物在適應證、藥物選擇、用法用量、術前用藥時間及術后用藥療程方面合理性顯著提高。說明專項整治活動對合理用藥起到了重要的作用。

表1　兩組患者用藥合理性比較（n=180）

2.3聯合用藥和頻繁換藥

結果見表2。可見，專項整治活動后，干預組的Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物在聯合用藥和頻繁換藥方面合理性顯著提高。說明專項整治活動對合理用藥起到了重要的作用。

表2　兩組患者聯合用藥和頻繁換藥綜合判斷結果

3　討論

3.1無適應證給藥

預防性抗菌藥物的使用是為了減少術后創口感染的發生率。多年實踐證明，預防性抗菌藥物使用，可降低手術部位感染（SSI）發生率［2］。但當前預防用藥不規范及過度依賴抗菌藥物導致了細菌耐藥性日趨嚴重。調查中發現，無適應證給藥，且選藥級別高、用量過大現象，在專項整治活動前普遍存在。但在專項整治活動啟動后，特別是在相關措施干預下，臨床無適應證給藥情況得到大幅度的改善，但仍有一些醫生按自己的用藥習慣選擇用藥，未嚴格按指導原則執行，可見整治工作需要持續進行，才能保障患者用藥安全。

3.2藥物選擇不合理

專項整治活動前品種選擇不當主要表現為選用第3代頭孢菌素類或加酶抑制劑的抗菌藥物，如頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦等。從感染學角度分析，Ⅰ類切口手術部位感染主要是由革蘭陽性球菌引起，以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。所以，預防其手術感染應選用針對革蘭陽性球菌作用強的第1代頭孢菌素或對革蘭陽性球菌作用強，對革蘭陰性桿菌兼有作用的第2代頭孢菌素。臨床藥師對選藥品種的正確干預保證了其臨床用藥合理性的提高，驗證了整治方案的科學性。

3.3藥物的用法用量選擇不當

青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物是時間依賴性殺菌劑，應每天3～4次給藥，才能發揮其良好的預防和治療作用。專項整治活動前，預防用藥通常采用藥品說明書高劑量給藥，致單次用藥劑量過大，不但會使藥物毒性增強，不良反應的發生幾率增大，而且極易增加細菌的耐藥性，增加術后感染的發生率，造成經濟上的不必要浪費。事實證明，術后增加抗菌藥物的使用劑量對預防術后感染無明顯作用，反而二重感染的幾率大幅度上升［3］。

3.4術前及術后預防用藥時間及療程不合理

有效預防用藥的關鍵時期是致病菌侵入傷口后4 h內［4］。因此，預防用藥的最佳時機應于術前0.5～2 h內或麻醉誘導時給予。但在調查中發現，整治活動前，無1例首次給藥時間是在規定時間內完成的。其用藥時機不合理，特別是術前未用而在術中或術后用藥的患者，與不用藥比差別不顯著［5-6］，這是由于術中用藥，手術切口暴露時局部組織難以達到足以殺滅入侵切口細菌的藥物濃度，術后返回病房使用抗菌藥物，錯過了抑制病原菌定植和引起感染的時間，同樣難以達到預防的效果。而過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足而達不到預防感染的目的，而術后給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預期效果［7］。

Ⅰ類切口術后總預防用藥時間少于24 h，個別情況可延長至48 h。但術后預防用藥時間過長（>3 d）仍是不合理用藥的主要問題。在骨科手術中，術后感染是影響骨科手術療效的重要因素之一，臨床醫生通常認為為了防止感染，術后使用抗菌藥物的時間需要延長至臨床癥狀和相關檢驗達到正常［8］。事實證明，術后延長抗菌藥物的使用時間不能進一步提高預防效果，反之，更容易導致菌群失調，繼發二重感染［2］，且這種被選擇出來的細菌更難控制。因此，控制預防用藥的療程是提高用藥合理性的關鍵因素。

自2011年6月啟動抗菌藥物專項整治活動以來，Ⅰ類切口圍手術抗菌藥物品種選擇、用法用量、用藥途徑及抗菌藥物超時限、超劑量、超范圍使用等問題得到一定控制，在提高醫療質量同時，更保證了患者安全。充分證實采取的一系列活動措施對保證抗菌藥物的合理應用，保障患者的用藥安全，減少因為抗菌藥物濫用而帶來的諸多不良反應和二重感染起了重要作用。相關措施的實施是一個持續改進的過程，應切實把PDCA循環質量管理辦法運用于實際工作中各個環節，并不斷強化，才能保證抗菌藥物專項整治活動相關措施真正落到實處。

［1］周溯，魏華蓮.PDCA法用于I類切口手術抗菌藥物預防性使用管理實踐［J］.中國藥業，2015，24（7）：60-62.

［2］Page CP，Bohnen JMA，Fletcher JR，et al.Antimi-crobial prophylaxis for surgical wounds.Guidelines for clinical carel JJ［J］.Arch Surg，1993，128（1）：79.

［3］Dellinger EP.Surgical infection society2t rials and t ribulations：theimportanceof clinical trials［J］.Arch Surg，1998，133：1 192-1 197.

［4］李大魁，盛瑞嬡.澳大利亞抗生素治療指南［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2001：150.

［5］黎沾良.外科臨床中預防性和治療性應用抗生素的區別和原則［J］.中國實用外科雜志，2001，21（1）：46.

［6］黎濤，陸妙.圍手術期抗菌藥物預防性應用的調查分析［J］.中國醫院藥學雜志，2008，28（5）：375-378.

［7］張鑫奎，張延霞，袁康，等.圍手術期應用抗生素預防切口感染（1561例分析）［J］.腹部外科，2000，13（3）：141.

［8］張伯松，翟桂華，賀良，等.開放性骨折創面的細菌學研究［J］.中華醫學感染學雜志，1999，9（3）：143-145.

R969.3；R978.1；R952

A

1006-4931（2015）24-0183-02

2014-07-28；

2015-08-12）