雷珠單抗聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫30例療效及對視力的影響

朱嘉麗

（陜西省榆林市第二醫(yī)院，陜西榆林719000）

雷珠單抗聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫30例療效及對視力的影響

朱嘉麗

（陜西省榆林市第二醫(yī)院，陜西榆林719000）

目的探討雷珠單抗聯(lián)合激光療法對糖尿病黃斑水腫的臨床療效及對視力預后的影響。方法選擇醫(yī)院2012年5月至2015年5月收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變激發(fā)黃斑水腫患者60例93眼，隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者采用激光治療，觀察組患者采用雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合激光治療。兩組均進行眼底檢查、并經(jīng)熒光素眼底血管造影（FFA）及光學相干斷層掃描技術（OCT）檢查，分析對比兩組治療前及治療后1，3個月最佳矯正視力（VAcc）情況、黃斑中心凹厚度（CMT）及視網(wǎng)膜新生血管（RNV）滲漏面積的變化情況。觀察并記錄治療過程中不良反應發(fā)生情況。結果治療后，兩組患者視力較治療前均有顯著提高，黃斑中心凹厚度明顯變薄，RNV滲漏面積明顯減少（P<0.05）；且觀察組改善程度均優(yōu)于同期對照組（P<0.05）。治療期間對照組不良反應發(fā)生率為4.35%，觀察組為4.26%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組不良反應均較輕微，未發(fā)現(xiàn)眼壓升高、玻璃體及視網(wǎng)膜脫離、晶狀體損傷等嚴重并發(fā)癥。結論雷珠單抗聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫療效顯著，可有效、迅速地減輕黃斑水腫及視網(wǎng)膜新生血管滲漏，并對患者的視力預后起到促進作用，有效提高視力，且不良反應較少、安全性好，值得臨床推廣。

雷珠單抗；激光光凝；糖尿病黃斑水腫；臨床療效

糖尿病黃斑水腫（DME）是由于糖尿病引起的視網(wǎng)膜中心細胞外液積聚而導致視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積所致，可發(fā)生在糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的任何階段，是導致糖尿病患者視力損害的主要原因［1］。糖尿病黃斑水腫的發(fā)病率與患者的血糖控制水平以及糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重程度呈正相關，糖尿病導致眼部各組織發(fā)生病變，視網(wǎng)膜病變越嚴重，則糖尿病黃斑水腫發(fā)病率越高。激光光凝是目前臨床治療該病的主要方法［2］，其對黃斑水腫的消退有較好的效果，但是對于視力預后情況，大部分只能起到穩(wěn)定現(xiàn)有視力，減緩視力進一步喪失的作用，在視力改善方面存在局限性［3］。近年來有研究表明，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜上的表達，對于糖尿病黃斑水腫的病情發(fā)展發(fā)揮了重要作用。雷珠單抗為第2代人源化重組IgGlk亞型單克隆當體片段，具有拮抗血管內(nèi)皮生長因子的作用，可有效抑制血管滲漏，并能在不同程度上改善患者的視力［4］。筆者觀察了我院對糖尿病黃斑水腫患者給予雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合激光治療，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年5月至2015年5月收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變激發(fā)黃斑水腫患者60例93眼，患者糖尿病診斷參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會制訂的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》診斷標準［5］；糖尿病性黃斑水腫診斷分級標準采用2002年國際眼科學會議中制訂的糖尿病性視網(wǎng)膜病變新的國際臨床分級標準［6］，并經(jīng)熒光素眼底血管造影（FFA）及光學相干斷層掃描技術（OCT）證實。納入標準：符合糖尿病診斷標準，確診為2型糖尿病；符合糖尿病性黃斑水腫診斷及分期標準，并經(jīng)過相關檢查證實；眼壓10～21 mmHg，雙眼眼壓差低于5mmHg；視力不超過0.5，黃斑中心凹厚度（CMT）≥250μm；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：嚴重糖尿病腎病；既往接受過激光治療、玻璃體腔注藥治療；合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞；伴有玻璃體黃斑牽拉、視網(wǎng)膜前膜或其他眼底疾病；伴有嚴重全身性疾病；妊娠期、哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。兩組患者一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2治療方法

對照組采用激光治療，應用氪激光（510 nm紅激光、483 nm黃激光）避開黃斑中心凹500μm，格柵樣或“C”形光凝，激光光斑100～200μm，能量100～250mw，曝光時間0.1～0.15 s，光斑反應Ⅰ～Ⅱ級。對于中度NPDR患者行次全視網(wǎng)膜光凝，重度NPDR及PDR行全視網(wǎng)膜光凝。觀察組采用雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合激光治療，患者術前給予左氧氟沙星滴眼液（參天制藥株式會社能登工廠，國藥準字J20100046，規(guī)格為每瓶24.4mg∶5mL）每日4次，滴眼3 d；手術室常規(guī)內(nèi)眼手術消毒、準備，用0.25 g/L碘伏溶液沖洗結膜囊，于顳下距角膜緣3.5mm處睫狀體扁平部進針，玻璃體腔緩慢注射雷珠單抗注射液（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG，進口藥注冊證號S20110085，規(guī)格為10mg/mL，每瓶裝0.20mL）0.5mg（0.05 mL），術畢氧氟沙星眼膏涂于眼瞼內(nèi)包眼，術后1周行視網(wǎng)膜激光治療。

1.3觀察指標及療效觀察標準

治療前后兩組均進行眼底檢查、FFA及OCT檢查，觀察并記錄治療前及治療后1，3個月最佳矯正視力（VAcc）情況、CMT以及視網(wǎng)膜新生血管（RNV）滲漏面積的變化情況。記錄治療過程中不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理

2　結果

結果見表2至表4。治療期間，對照組1眼出現(xiàn)結膜下少量出血，1眼角膜輕度擦傷，不良反應發(fā)生率為4.35%，未給予特殊處理，自行恢復；觀察組有1眼結膜下少量出血，1眼出血眼前房反應，不良反應發(fā)生率為4.26%，給予妥布霉素地塞米松眼藥水點眼后前房反應消失。兩組不良反應發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。兩組不良反應均較輕微，未發(fā)現(xiàn)眼壓升高、玻璃體積視網(wǎng)膜脫離、晶狀體損傷等嚴重并發(fā)癥。

表2　兩組患者VAcc變化情況比較（±s）

表2　兩組患者VAcc變化情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，▲P<0.05。下表同。

組別對照組（n=46）觀察組（n=47）t值P值治療前0.14±0.15 0.17±0.11 -1.098 0.275治療后1個月0.22±0.25 0.32±0.19▲-2.168 0.033治療后3個月0.35±0.22▲0.58±0.16▲-5.756 0.002

表3　兩組患者CMT變化情況比較（±s，μm）

表3　兩組患者CMT變化情況比較（±s，μm）

組別對照組（n=46）觀察組（n=47）t值P值治療前446.39±60.35 451.72±67.88 -0.401 0.689治療后1個月362.47±44.31▲275.16±34.08▲7.813 0.001治療后3個月324.93±45.74▲282.51±37.39▲4.891 0.003

表4　兩組患者RNV滲漏面積變化情況比較（±s，mm2）

表4　兩組患者RNV滲漏面積變化情況比較（±s，mm2）

組別對照組（n=46）觀察組（n=47）t值P值治療前26.07±11.32 25.82±13.41 0.097 0.923治療后1個月14.97±10.52▲3.15±2.14▲7.471 0.001治療后3個月9.33±6.05▲4.81±1.95▲4.828 0.004

3　討論

長期血糖異常致使全身各組織器官的微血管發(fā)生病變，而糖尿病視網(wǎng)膜病變是最常見的微血管并發(fā)癥之一［7］，主要以微血管瘤、滲出、出血、視網(wǎng)膜增厚等為特征，也可累及周邊視網(wǎng)膜及黃斑，其中糖尿病黃斑水腫就是導致患者視力下降甚至致盲的主要原因。病程大于10年的胰島素治療和未使用胰島素治療的2型糖尿病患者中，糖尿病黃斑水腫的發(fā)病率分別為25.4%及13.9%［8］。激光光凝作為臨床糖尿病黃斑水腫的主要治療方法，通過破壞缺血區(qū)視網(wǎng)膜，在黃斑中心凹與受累視網(wǎng)膜之間形成一道屏障，可阻止微血管滲出及出血進入，可有效消退水腫，治愈率較高，但對于視力沒有明顯的改善作用。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子在黃斑水腫的發(fā)病機制中作為重要的內(nèi)源性介導因子之一，呈高表達狀態(tài)，可刺激形成新生血管，而新生的病變血管與正常血管相比，更易滲漏、出血［9］。故治療中應用血管內(nèi)皮生長因子抑制劑，拮抗新生血管形成，從而抑制血管滲漏，促進黃斑區(qū)水腫消退。雷珠單抗為新型抗血管內(nèi)皮生長因子的單克隆抗體，通過玻璃體腔內(nèi)注射抑制血管內(nèi)皮生長因子與受體結合產(chǎn)生級聯(lián)反應，使新生血管回退，減少新生血管滲漏［10］，對黃斑水腫有較好療效，并且可不同程度地維持和改善患者視力。

本研究結果顯示，治療后，兩組患者視力均有顯著提高，黃斑中心凹厚度明顯變薄，RNV滲漏面積明顯減少，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且觀察組改善程度均優(yōu)于同期對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療期間觀察組不良反應發(fā)生率為4.26%，與對照組的4.35%相比，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05），且兩組不良反應均較輕微，未發(fā)現(xiàn)眼壓升高、玻璃體及視網(wǎng)膜脫離、晶狀體損傷等嚴重并發(fā)癥。激光光凝治療可從根本上解決視網(wǎng)膜病變的問題，雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射可迅速消除水腫，保護黃斑區(qū)功能，有效改善視力，聯(lián)合治療能降低單藥的劑量，減少不良反應的發(fā)生，提高安全性。

綜上所述，雷珠單抗聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫療效顯著，可有效、迅速地減輕黃斑水腫及視網(wǎng)膜新生血管滲漏，并對患者的視力預后起到促進作用，有效提高視力，且不良反應較少、安全性好，值得臨床推廣。

［1］汪偉，萬李，周季家，等.糖尿病黃斑水腫的發(fā)病機制及治療進展［J］.國際眼科雜志，2009，9（5）：525-527.

［2］劉曉玲，孫心銓.重視糖尿病視網(wǎng)膜病變以及眼底病激光光凝的規(guī)范化治療［J］.中華眼底病雜志，2010，26（2）：101-103.

［3］周慧蘭，陳子琳.糖尿病性黃斑水腫治療的研究現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學綜述，2013，19（3）：507-509.

［4］高婧，劉迪豐，蔡林.雷珠單抗臨床應用新進展概述［J］.中國藥師，2015，18（3）：479-481.

［5］中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中國糖尿病雜志，2014，22（8）：2-42.

［6］W lkinson CP，F(xiàn)erris FL，Klein RE，etal，Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabeticmacular edema disease severity scales［J］. Ophthalmology，2003，110（9）：1 677-1 682.

［7］信中.糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學研究進展［J］.糖尿病天地（臨床），2015，9（4）：206-207.

［8］趙曉璐，鄒海東，許迅，等.糖尿病黃斑水腫患病率調(diào)查及相關因素分析［J］.上海交通大學學報：醫(yī)學報，2012，32（2）：160-162.

［9］岳枚，戴虹，喻小兵.玻璃體腔注射血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體ranibizumab治療特發(fā)性脈絡膜新生血管的臨床觀察［J］.中華眼底病雜志，2011，27（6）：510-514.

［10］宋艷，蔣晨.雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合氬激光視網(wǎng)膜光凝治療缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及其并發(fā)癥78例［J］.中國藥業(yè)，2014，23（13）：84-85.

R969.4；R988.1

A

1006-4931（2015）24-0032-03

朱嘉麗（1983-），女，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向為青光眼、白內(nèi)障、眼底病、眼外傷，（電子信箱）zhujiali_6659@sina.com。

2015-08-13）