小切緣保腎手術治療早期腎癌的安全性及有效性

吳小芬　陳　挺　練　鑫浙江省麗水市中心醫院，浙江麗水323000

小切緣保腎手術治療早期腎癌的安全性及有效性

吳小芬陳挺練鑫
浙江省麗水市中心醫院，浙江麗水323000

目的比較不同切緣大小對保腎手術患者的遠期臨床效果，分析并探討小切緣保腎手術治療早期腎癌的安全性及有效性。方法回顧性分析2009年7月～2014年7月于麗水市中心醫院進行診斷為局限性腎癌（T1期）并接受開放性保留腎單位術患者100例的臨床資料。按照測得的手術切緣厚度將100例患者分為兩組，切緣≤4 cm組54例和切緣＞4 cm組46例，觀察和比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、引流時間、術后血肌酐、復發率和生存率等。結果切緣≤4 cm組手術時間、術中出血量明顯少于切緣＞4 cm組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組3、5年生存率（96.30%、92.60%比93.48%、86.96%）及復發率（1.85%、3.70%比4.34%、6.52%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論不同切緣大小的保腎手術的效果相當，但小切緣保腎手術的安全性高，手術難度低，并發癥少，遠期效果顯著，為患者保留更多的功能性腎單位，是有效治療早期腎癌的手術手段，值得在臨床上推廣使用。

早期腎癌；保腎手術；切緣

腎癌的全稱為腎細胞癌，其發病率在泌尿系腫瘤中居于第二位，僅次于膀胱癌［1-3］。每年死于腎細胞癌的患者超過40%，腎細胞癌的發病率在全世界范圍內估計每年以2%的的趨勢不斷增長，全世界每年死于腎細胞癌的患者近10萬，并且局限性腫瘤和偶發腫瘤的發病人數仍逐年遞增。由于腎癌患者術后易出現復發、轉移，而且腎細胞癌惡性程度較高，對放、化療均不敏感，免疫治療也難以取得理想效果，目前只有手術是較可靠的治療手段。隨著B超在臨床的廣泛應用，早期腎癌越來越多，腎部分切除術是目前治療早期腎癌較好方法。保腎手術能夠最大程度地保留殘腎組織功能使得人們逐漸接受和重視保腎手術。保腎手術的關鍵是保證切緣病理腫瘤殘留為陰性，如果病理結果是陽性，腎組織保留的多少對于患者來說都是沒有太大意義的，手術同樣是失敗，所以保腎手術中保證切除的厚度對患者來說具有重要意義。本研究回顧性分析麗水市中心醫院（以下簡稱“我院”）診斷為局限性腎癌（T1期）并行開放性保留腎單位術的臨床患者的臨床資料，現將結果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2009年7月～2014年7月我院診斷為局限性腎癌（T1期）并接受開放性保留腎單位術患者100例作為研究對象，回顧性分析其臨床資料。100例患者中男54例，女46例；年齡39～77歲，平均（50.22± 3.12）歲。按照術中測得的手術切緣厚度分為兩組，切緣≤4 cm組（n=54）和切緣＞4 cm組（n=46）。兩組患者在性別、年齡、病理分型、術前血肌酐等一般資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2排除標準

①雙側腎癌的患者；②術前或術中被證實有淋巴遠處轉移的患者；③術前口服雷尼替丁可能會影響血肌酐測量結果的患者；④術后病理被證實為非腎細胞類型惡性腫瘤或良性疾病的患者。

1.3方法

1.3.1手術方法患者在手術前給予全麻，在腰部11、12肋處切口，切開皮膚，小心分離Gerota筋膜，使腎臟完全暴露，之后小心游離出腎動脈并使用鹽水冰屑放置在患腎周圍。記錄阻斷腎動脈血流的時間。切開腎實質，將切緣保持在距腫瘤0～4 cm的范圍內小心的切除，必須保留腫瘤的完整。之后將切除的腫瘤組織送病理科進行冰凍快速病理檢查，以確定切除腫瘤的切緣情況及腫瘤分級。

1.3.2切緣評估腫瘤切除后應首先肉眼檢查切緣是否完整，之后將切除的切除的腫瘤組織送病理科進行冰凍快速病理檢查，以明確了解切緣大小、病理診斷、有無腫瘤殘留等，記錄切緣厚度。所有冰凍病理標本結果必須經術后2次石蠟病理檢查核實。

1.4術后隨訪

患者接受手術3個月后開始首次隨訪，對患者進行CT檢查以備以后對照和了解腎臟的形態學改變。術后3年內每3～6個月進行1次隨訪，之后每年進行1次。包括腎臟CT、尿常規、胸部X線片、超聲、腎功能檢查等。

1.5觀察指標

①術前和術后的血肌酐水平、手術時間、術中出血量、術后住院時間。②3、5年內復發率，3、5年生存率。

1.6統計學方法

數據使用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術中及術后一般情況

100例患者均手術過程順利，手術成功。所有患者經病理檢查，術后兩次石蠟病理核實均無腫瘤殘留現象。切緣≤4 cm組手術時間、術中出血量、引流時間明顯低于切緣＞4 cm組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2術后并發癥及處理

術后患者中共出現4例并發癥，其中切緣≤4 cm組1例，切緣＞4 cm組3例。對發生并發癥的患者給予密切觀察，休息、止血、應用抗生素、換藥、禁止劇烈活動等方法后消失。

表2　兩組患者術中及術后一般情況（±s）

表2　兩組患者術中及術后一般情況（±s）

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2.3術后復發率及生存率

兩組術后3、5年復發率和生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。其中切緣≤4 cm組有1例，切緣＞4 cm組有5例死于腦血管及心臟疾病，與腫瘤復發或轉移無關。見表3。

表3　患者的術后3、5年復發及生存情況［n（%）］

3　討論

腎癌的全稱為腎細胞癌，腎癌發病率占全身惡性腫瘤發病率的3%，是常見的惡性腫瘤之一［7-9］。吸煙是腎癌的高危因素，某些特殊的行業，如石棉廠、皮革廠、石化工廠等的工人的腎癌發病率相對較高。研究發現，日常經常接觸三氯乙烯的人群是腎癌的高發病群體，VHL基因變異的發現也證實了三氯乙烯是腎癌的致病因素之一［4-6］。腎癌作為一種細胞惡性增殖疾病，是由于無法控制細胞分裂而導致腫瘤無限增殖。腎部分切除術是針對腎臟惡性腫瘤在保證安全切緣的前提下研究出的治療手段，由于限制切緣大小的選擇，術后并發癥較多且死亡率較高，其后又出現了根治性腎切除術，但這種治療手段的遠期效果并不理想，長時間的對側腎臟負擔過重，使得患者正常的腎臟出現功能不全，如蛋白尿、高血壓等，同時也可能發生因其他疾病喪失功能或腫瘤，威脅患者的生命。因為即使很小的腎功能喪失也可能會使患者的生存時間縮短，而根治性腎切除術是將患者的整個腎臟切除，使患者喪失很多的功能性腎單位，造成患者的生活質量下降。保腎手術能夠最大程度地保留殘腎組織功能而被逐漸接受和重視［10-12］。保腎手術的關鍵是保證切緣病理腫瘤殘留為陰性，因為如果病理的結果是陽性，腎組織保留的多少對于患者來說都是沒有太大意義的，手術同樣是失敗。所以保腎手術中保證切除的厚度對患者來說具有重要意義。

隨著外科技術的發展，保腎手術只需很小的切緣就可完全切除腫瘤，小切緣保腎手術能夠減少腎臟主要血管損傷，可有效促進痊愈、減少發生并發癥［13-15］。保腎手術能夠根據患者的病情病況來制訂手術計劃，確保手術切除范圍安全合理，能夠使患者在保腎手術后仍保留足夠多的腎單位，從而保留一定程度的腎臟功能，且能夠避免術后腫瘤殘留，對患者具有重要意義。實行保腎手術時對切除范圍的保證是手術安全的關鍵，適當的切除范圍可為患者保留足夠多的腎單位且又不會造成腫瘤殘留和復發。有報道顯示腎保留手術中切緣直徑為≤4 cm可以取得較好的療效且能夠較好地保留患者的腎功能。

研究中結果顯示：切緣≤4 cm組的3、5年生存率為96.30%、92.60%，3、5年內復發率為1.85%、3.70%；切緣＞4 cm組的3、5年生存率為93.48%、86.96%，3、 5年內復發率為4.34%、6.52%。其中切緣≤4 cm組1例，切緣＞4 cm組5例死亡原因為心、腦血管病，與腫瘤復發轉移無關。復發原因考慮為在保腎手術進行前，患者可能因部分部位的原發癌不易在影像學檢查中被發現而在術中只切除了第一原發癌，或由于多種原因如切緣范圍不夠、腫瘤腎內轉移、細胞克隆同源等使得腫瘤在術后發生復發。兩組的3、5年生存率和復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。由此可推測，只需很小的切緣就可完全切除腫瘤，小切緣保腎手術能夠減少集合系統和腎臟主要血管損傷，可有效減少并發癥的發生。

不同切緣大小的保腎手術的效果相近，但小切緣保腎手術的安全性高，手術難度低，并發癥少，遠期效果顯著，為患者保留更多的功能性腎單位，是有效治療早期腎癌的手術手段，值得在臨床上推廣使用。

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Safety and efficacy of sm all margin nephron-sparing surgery treating early renal cell carcinoma

WU Xiaofen CHEN Ting LIAN Xin
Lishui Central Hospital，Zhejiang Province，Lishui 323000

Objective To compare long-term clinical effects the different cutting edge size on patients treated with nephron-sparing surgery，and analyze the safety and efficacy of smallmargin nephron-sparing surgery treating early renal cell carcinoma.M ethods From July 2009 to July 2014，in Lishui Central Hospital，the data of 100 patients with local renal cell carcinoma（T1period）and treated with neuronal-sparing surgery.According to cutting edge size gotten from the surgery，the patientswere divided in to cutting edge≤4 cm group（54 cases）and cutting edge＞4 cm group（46 cases），the operative time，intranperative blood loss，drainage time，postoperation hospitalization，postoperative serum creatinine，recurrence rate and survival rate and so on of two groups were observed and compared.Results The operative time，intranperative blood loss，drainage time in cutting edge≤4 cm group were less than those in＞4 cm group，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）.The 3，5 years survival rate（96.30%，92.60%vs 93.48%，86.96%）and 3，5 years recurrence rate（1.85%，3.70%vs 4.34%，6.52%）of two groupswere compared，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The effects of different cutting edge size neuronal-sparing surgery are similar，but small cutting edge size neuronal-sparing surgery is safer，lower surgical difficulty，less complications，better long-term effect，it can retainmore functional renal units.It is effectively method treating early renal cell carcinoma，and worth popularizing in clinical use.

Early renal cell carcinoma；Neuronal-sparing surgery；Cutting edge

R737.11

A

1673-7210（2015）05（a）-0080-04

2014-11-12本文編輯：蘇暢）

浙江省麗水市科技局公益性技術應用項目（2012JYZB93）。