經皮腎鏡取石術圍手術期全身炎癥反應綜合征的影響因素

張艷濤，劉曉龍，劉桂彬，崔 喆

（天津醫科大學總醫院泌尿外科，天津 300052）

泌尿系統結石是泌尿外科常見病之一，在泌尿外科住院病人中占據首位[1]。經皮腎鏡手術（PCNL）是上尿路結石的主要治療方法。而感染作為該方法的并發癥之一越來越受到重視，一些患者甚至發生泌尿系菌血癥[2]，病情嚴重者可導致感染性休克。長時間以來多根據術前尿細菌培養選擇抗生素，但有報道陰性者依舊發生全身炎癥反應綜合征（SIRS）[2-3]。近年來多項研究表明尿路結石存在細菌，并與尿細菌培養菌種存在一定差異[2]，且結石細菌培養陽性率高于尿培養[3]，是術后發生SIRS的原因之一。據報道PCNL術后發生SIRS者為23.4%[4-5]左右，這延長了患者住院時間，增加了死亡率和致殘率。我們收集210例行經皮腎鏡手術患者，對術前及術中影響SIRS的因素進行研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津醫科大學總醫院2013年3月-2014年7月共210例行PCNL手術患者，男性110例，女性100例;其中單側腎結石157例，雙側43例，輸尿管上段結石10例，雙側鹿角形結石8例，單側鹿角形結石5例；術前有泌尿系感染癥狀者15例，均經抗感染治療后手術取石。術前均經B超、泌尿系平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）、CT 掃描等明確診斷。術前因素包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、結石的大小以及術前中段尿培養。尿培養陽性者依據結果予以敏感抗生素2周，至培養陰性。尿培養陰性者術中給予預防性抗生素。術中經B超進行結石定位，運用氣壓彈道聯合超聲碎石。

1.2 方法 術前中段尿培養需取每天清晨第1次尿液，連續3 d，所有患者術中取腎盂尿，獲取結石標本，取出的結石用生理鹽水反復沖洗后壓碎，放入無菌試管中送培養。碎石用肉湯增菌液處理后，放入血平板、伊紅美藍培養基進行培養，使用VITEK.II全自動微生物鑒定系統進行檢測和結果判定。根據國際膿毒癥會議定義意見，在手術后具有下述兩種或兩種以上體征者判定為SIRS：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90 次／min；（3）呼吸>20 次/min 或過度呼吸 PaCO2<32mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；（4）血白細胞>12×109/L，<4×109/L 或不成熟白細胞>10%。

在210例患者中，45例發生SIRS者為A組，165例未發生SIRS為B組。分別比較A組和B組年齡、性別、BMI、結石大小、手術時間、術前尿培養、腎盂尿培養及結石培養結果，統計學方法為χ2檢驗及U檢驗。對于尿細菌培養和腎盂尿、結石細菌培養結果不同的患者，根據結石細菌培養結果選用敏感抗生素[6]。

2 結果

術后發生SIRS者45例，占總數的21.4%。表1為患者基本信息，可以看出平均年齡、性別、BMI、手術時間、結石大小、清石率等在兩組間無明顯區別，差異無統計學意義。A組患者術前尿細菌培養、腎盂尿培養、結石細菌培養陽性率分別為66.7%、46.7%、44.4%，而在B組中陽性率分別為13.9%、6.1%、5.5%，差異有顯著統計學意義（P<0.01）（表2）。大腸桿菌為最常見致病菌，其次為糞腸球菌、假單胞菌、克雷伯桿菌等（表3）。45例SIRS患者中有3例發生感染性休克，這3例術前尿培養、術中腎盂尿培養及結石培養均為陽性，且均為大腸桿菌。術后根據結石細菌培養結果選擇敏感抗生素，同時給予相應支持治療，均得到康復。

表1 患者基本信息Tab1 Basic information of patients

表2 術前及術中微生物培養結果[n(%)]Tab2 Preoperativeand intraoperativem icrobiologicalcultures[n(%)]

表3 培養結果的菌種分布Tab3 Speciesdistribution of cultures

3 討論

近年來，隨著微創及腔鏡技術的發展，PCNL手術已成為處理上尿路結石最重要的方法之一[1]。感染及SIRS作為該手術方式的并發癥，近年來受到臨床醫師高度重視。有研究報道，PCNL術后患者菌血癥發生率高達37%[4]。Buck等[6]報道術中灌洗液改為羥甲基甲硫脲可能降低術后發生SIRS的機會。長久以來人們嘗試通過術前尿細菌培養預測術后SIRS的發生，并指導術后抗生素的選擇[3-4]。近年來研究發現結石中存在細菌，并可以引起感染甚至SIRS及感染性休克[2]。這可能與結石包含的細菌[7]在粉碎過程中被灌洗液反復沖洗而釋放，同時由于術中灌洗液壓力較高，使腎臟小靜脈和淋巴間隙開放，引起大量液體吸收，導致細菌入血[8]。Kreydin等[9]及Gonen等[10]研究了經皮腎鏡術后可能引起尿路感染的因素，認為尿培養、腎盂尿培養、結石培養陽性及較長手術時間、神經源性膀胱、泌尿系統畸形等與術后尿路感染密切相關，這與本研究的結果大致相符。大腸桿菌為最常見病原體，其次為奇異變形桿菌、糞腸球菌、假絲酵母菌。Dogan等[11]發現術前的尿培養結果不能預測術后腎盂尿及結石培養結果。Margel等[4]建議當術后要更換抗生素時常規行結石培養，對結石培養陽性患者來說，其發生SIRS的相對危險度為3.6。結石培養陽性而尿培養陰性患者占25%（19/75），有13例患者根據結石培養結果調整了抗生素的使用。Mariappan等[3]研究中段尿培養、腎盂尿培養及結石培養間的關系，其陽性率分別為11.1%、20.4%、35.2%。結石培養及腎盂尿液培養陽性患者SIRS為中段尿培養的近4倍。結石成分與術后發熱關系也有文獻報道[12]，結果顯示結石類型不能很好地推測結石中是否存在致病菌，細菌可存在于任何種類的結石中。有文獻報道了腎盂尿培養及結石培養的重要性，根據其培養結果指導抗生素的選擇更為精確。許多患者術前尿培養為陰性，但術后依舊發生尿路感染，也就是說術前尿培養陰性不能保證術后不發生尿路感染。當然，結石培養的結果通常在48 h后才能獲得，時效性不佳，這對術后尿路感染持續超過48 h的患者及第2次行經皮腎鏡取石患者等是有幫助的[12]。Cadeddu等[13]得出了不同的結論，他們認為對那些術前血流動力學穩定、尿培養為陰性的患者，術前預防性應用抗生素及術后持續的抗生素使用是沒有臨床意義的。

腎盂尿培養陽性及結石細菌培養陽性和PCNL術后發生SIRS間有密切關系。Dogan[11]及國內吳文起等[14]、肖日海等[15]均根據術后結石培養調整抗生素的使用，術后發生SIRS者均得到有效控制。在本研究中，3例發生感染性休克者均根據腎盂尿及結石培養結果調整抗生素的使用，病情均得到控制。PCNL術后發生感染很常見，但進展為膿毒血癥甚至感染性休克者罕見。術前尿培養、術中腎盂尿培養及結石培養對術后發生SIRS者調整抗生素的使用具有非常重要的意義，建議對行PCNL者作為常規檢查項目。

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