高壓氧治療對高血壓腦出血術后患者血漿凝血酶及D－二聚體的影響

王 序

河南安陽市人民醫院神經外科 安陽 455000

高血壓腦出血是臨床十分常見的疾病，是指由高血壓引起的原發性非外傷性腦實質內出血，發病急，進展快，致殘、致死率較高。血腫的占位效應引起機械性損傷、腦組織缺血及其周圍血管痙攣、腦水腫等是其最重要的病理生理變化［1］，因此，及時、盡早地清除血腫是降低高血壓腦出血病死率的關鍵，從而改善預后，提高患者的生存、生活質量。微創碎吸引流術操作簡便，手術時間短，研究報道［2－3］其對腦出血的治療效果佳。高壓氧（HBO）治療是指患者在高于1個大氣壓且氧分壓超過1ATA 的高壓氧艙內吸入高濃度氧氣以達到治療目的，目前已被應用于高血壓腦出血患者，有研究報道其治療作用明顯［4］。我院神經外科采用HBO 配合微創碎吸引流術治療高血壓腦出血患者，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經外科2012－06—2013－12收治的93例高血壓腦出血患者，均經頭顱CT 或MRI檢查證實為高血壓腦出血，均符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議修訂的腦出血診斷標準［5］，隨機分為2 組。對照組45例，男25例，女20例；年齡40～70歲，平均（55.6±12.6）歲；病程6～22h，平均（12.4±3.6）h；出血量30～68 mL，平均（40.8±8.8）mL；NIHSS 評 分（the National Institutes of Health Stroke Scale，美國國立衛生研究院卒中量表評分）5～21分，平均（11.8±4.6）分。觀察組48例，男26例，女22例；年齡42～72歲，平均（58.6±12.2）歲；病程7～24h，平均（13.8±4.2）h；出血量35～80mL，平均（44.2±9.6）mL；NIHSS評分4～20 分，平均（10.9±5.0）分。2 組性別、年齡、出血量、病程、NIHSS評分等基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組及排除標準 入組標準：（1）患者發病24h內入院，且均為首次發病；（2）出血量80mL 以內，且生命體征平穩者；（3）患者及家屬均知情并同意，簽署知情同意書。排除標準：（1）發病前1個月內有感染、發熱史以及合并慢性炎癥者；（2）有嚴重骨、關節以及心、肺、肝、腎等重要臟器疾病或腫瘤患者；（3）術前有腦疝征象者；（4）患自身免疫性疾病者；（5）腦出血后昏迷或繼發癲癇，以及精神異常、嚴重感覺性失語等不能配合檢查及治療者；（6）患其他不適合HBO 治療疾病者。

1.3 治療方法 2組患者均給予高血壓腦出血的常規治療，如脫水降顱壓、調控血壓、止血、抗感染，給予腦細胞活化劑、營養神經藥物等，以及其他對癥支持治療。對照組除常規基礎治療外，采取微創碎吸引流手術治療，根據術前腦CT 定位確定最大血腫位置，局麻下采用電鉆鉆通顱骨，選用適當長度的YL－l型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，在電鉆驅動下垂直插入，取下針芯，改用鈍圓頭針芯，穿刺針到達血腫中心后退出針芯，加密封帽，用20mL 注射器緩慢抽吸血腫液化部分，抽吸血腫量的1／3左右，然后用生理鹽水經針形血腫粉碎器反復沖洗殘余的液態血腫和半固態血腫，3～5 mL／次，直至沖洗液變清，以2萬IU 尿激酶＋3mL 生理鹽水＋5 mg地塞米松注入血腫腔，夾閉引流管4h后開放引流。觀察組于微創碎吸引流術治療后，待生命體征平穩行高壓氧治療，采用YC2212－24型醫用高壓氧艙，20min內升壓至治療壓力0.2 MPa，達到穩壓狀態80 min，患者經面罩或帶頭罩吸純氧60min，每20min休息5min，減壓時間30min，1次／d，連續治療14d為1個療程。

1.4 療效評定 治療前與治療1d、l周及2周時空腹抽取外周靜脈血，測定血漿凝血酶及D－二聚體水平。

1.5 統計學方法 運用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后血漿凝血酶水平比較 治療前與治療后1d2組血漿凝血酶水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后1、2周觀察組血漿凝血酶水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組治療前后D－二聚體水平比較 治療前及治療后1 d、1周觀察組血漿D－二聚體水平與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療2周后觀察組血漿D－二聚體水平下降更為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組治療前后血漿凝血酶水平比較 （ˉx±s，ng／mL）

表2 2組治療前后D－二聚體水平比較 （ˉx±s，ng／mL）

3 討論

高血壓作為腦出血的最常見誘因，與飲食習慣、吸煙、精神等因素密切相關。高血壓腦出血不但直接造成腦部神經功能受損，且血腫的占位效應可造成周圍腦組織缺血、缺氧，使微循環出現障礙，進而導致小血管外圍阻力的升高，加重腦水腫的程度，引發一系列繼發性的腦損傷，如腦疝、癲癇發作等。凝血酶在這一病理生理過程中發揮了重要作用。凝血酶是一種血清絲氨酸蛋白酶，在其作用下纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，還可引發一系列受體介導反應，如血小板聚集、血栓素形成及平滑肌收縮等［6］。同時，凝血酶還能誘發細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫。研究發現，凝血酶的毒性作用大部分是通過激活其受體實現的。

D－二聚體是交聯纖維蛋白特異性降解產物，其水平升高預示著機體內有纖維蛋白的形成和溶解，表明了繼發性纖溶活性增強。腦出血后患者體內血管內皮細胞受損，大量在組織型纖溶酶原激活物（t－PA）和尿激酶型纖溶酶原激活物（u－PA）的作用下纖溶酶原被激活形成纖溶酶，從而溶解纖維蛋白，引起D－二聚體的升高。研究認為，D－二聚體水平升高是神經功能惡化及預后不良的重要預測因子。

高壓氧有效增加了高血壓腦出血患者血氧濃度，改善有氧代謝，增加腦干和網狀激活系統等部位的氧分壓，從而改善患者神志狀態及神經功能，減輕腦水腫等繼發性腦損害，提高臨床治療效果。王亮等［7］研究認為，高壓氧治療可有效降低高血壓腦出血患者血漿凝血酶水平，從而減輕凝血酶對患者神經系統的毒性作用。朱向陽等［8］研究認為，高壓氧治療對損傷的血管與組織具有明顯的修復作用，導致t－PA 和u－PA 釋放減少，引起纖溶酶活性降低，從而使血中D－D 含量降低。因此，高壓氧治療可顯著改善高血壓腦出血術后患者凝血纖溶系統的異常變化，減輕腦組織損害程度，有利于神經功能的恢復，提高臨床治療效果。

［1］ Mizutani T，Kojima H，Miki Y.Arterial dissections of penetrating cerebral arteries causing hypertension induced cerebral hemorrhage［J］.J Neurosurg，2000，93（5）：859－862.

［2］ 羅永庠，鄧元央.微創穿刺引流術治療亞急性硬膜外血腫15例療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（7）：79－80.

［3］ 王亮，陳治強.超早期微創穿刺碎吸引流術治療小量基底節區腦出血的療效觀察［J］.重慶醫學，2011，40（18）：1 838－1 839.

［4］ 張建富，王亮，劉海珠.高壓氧治療高血壓腦出血患者的療效觀察［J］.中華物理醫學與康復雜志，2014，36（6）：462－463.

［5］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［6］ Silva Y，Leira R，Tejada J，et al.Molecular signatures of vascular injury are associated with early growth of intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2005，36（1）：86－91.

［7］ 王亮，張建富，劉海珠.高壓氧對高血壓腦出血患者血漿凝血酶水平的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2013，35（1）：51－52.

［8］ 朱向陽，董政協，周永，等.高壓氧對腦出血患者血漿纖維蛋白原、D－二聚體及神經元特異性烯醇化酶含量的影響［J］.中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2008，15（3）：149－151.