呼吸康復在吉蘭－巴雷綜合征呼吸機依賴患者成功脫機中的應用

劉 英 劉小軍

鄭州大學第二附屬醫院ICU 鄭州 450014

吉蘭－巴雷綜合征（Guillain－Barre Syndrome，GBS）是神經內科常見的急危重癥之一，是一種與病毒感染相關的周圍神經疾病，嚴重者累及膈肌及肋間肌導致呼吸麻痹，需給予機械通氣。呼吸機依賴是機械通氣治療時常見的并發癥之一。有創機械通氣能減少患者呼吸做功，但控制機械通氣時間18～24h可引起呼吸肌無力和廢用性萎縮。隨著控制通氣時間的延長，呼吸肌萎縮逐漸加重，使患者脫離呼吸機困難［1－2］。由于GBS患者始終神志清楚且上機時間一般比較長，長期有創通氣影響患者生活質量，耗費大量的醫療資源，提高家庭和社會經濟負擔，但此類患者脫機目前尚無統一方案［3］。本院收治26例GBS長期機械通氣呼吸機依賴患者，其中16例實施呼吸康復治療，成功脫離呼吸機率較對照組明顯提高，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011－01—2013－12在我院ICU 因GBS呼吸肌麻痹接受氣管切開術行呼吸機治療的呼吸機依賴患者26例。患者均神志清，能配合治療。入院后均給予抗感染、大劑量免疫球蛋白、營養神經等支持對癥治療。入選標準：呼吸機使用超過2周，脫機后不安、胸悶、大汗。將26例患者分為呼吸康復組和對照組。呼吸康復組16 例，男10 例，女6例；年齡32～56歲，平均（43±5.7）歲。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組應用常規的脫機方法，呼吸康復組在生命體征穩定基礎上給予呼吸康復治療，包括超短波治療、呼吸肌功能訓練及心理治療。

1.2.1 常規脫機方法：入院后給予有創呼吸機輔助呼吸、抗感染、化痰、營養支持及糾正貧血和電解質紊亂等處理。床頭均抬高30°；靜脈高營養或經胃管進流食；持續機械通氣加濕加溫；每2h翻身、拍背、吸痰1次；每周檢查2次痰培養和1次床邊胸片，感染早期給予經驗性抗感染方案，據痰培養結果選擇敏感抗生素。逐漸下調呼吸機參數，觀察患者的主觀感受、呼吸形式、氧合狀況及血流動力學指標、血氣分析結果等，各項指標穩定后，且達到脫機要求實施脫機，如脫機后出現患者心率、呼吸頻率或血壓較脫機前增加20%時或血氧飽和度迅速下降則重新行機械通氣，給予充分的呼吸支持，讓呼吸肌得到充分休息，第2天繼續進行訓練。

1.2.2 超短波治療：采用上海產LDT－CD31型超短波電療儀，最大輸出功率200 W，波長7.3m，頻率40.68 MHz，29 cm×20cm 電極2個，胸背部放置，微熱量，15min／次，1次／d，連續治療15d。

1.2.3 呼吸肌功能訓練：第一階段為帶機狀態下的耐力訓練。操作方法：保持PEEP和FiO2不變，下調壓力支持水平（pressure support，PS），以潮氣量（VT）＞5 mL／kg為目標。訓練中止標準：患者心率、呼吸頻率或血壓較脫機前增加20%時或血氧飽和度迅速下降；輔助呼吸肌參與，主觀感覺不適。訓練過程中，出現訓練中止標準時，則中止訓練，返回原機械通氣模式和參數，讓呼吸肌充分休息，第2天繼續進行。

第二階段為脫機狀態下的耐力和肌力訓練。操作方法：清除聲門下分泌物，松開氣囊，脫離呼吸機，FiO2不變，給T管吸氧。訓練過程中，間歇性堵塞氣管切開套管口，囑患者經鼻深吸氣，強迫縮唇呼氣，每次10～20個呼吸周期，2～3次／d。訓練過程中，出現訓練中止標準（同上）時，即中止訓練，連接呼吸機，返回原通氣模式和參數，讓呼吸肌得到充分休息，第2天繼續進行。帶機和脫機狀態下的耐力訓練通過規律性地降低呼吸支持和借助氣管切開套管造成的氣道阻力增加，使訓練過程中的呼吸負荷比休息時小幅增加，并通過逐漸延長訓練時間，最終達到增強呼吸肌耐力的目的。脫機狀態下的肌力訓練通過松開氣囊并堵塞氣管切開套管口，僅允許患者呼吸氣流從氣管切開套管與氣管之間的縫隙通過，使訓練過程中的呼吸負荷較耐力訓練時明顯增加，同時對重復呼吸次數進行控制，最終達到增強呼吸肌肌力的目的。

無論帶機還是脫機訓練，均在第2天訓練前，對患者的呼吸形式、主觀感受、氧合及血流動力學狀況等進行評估。若患者尚未訓練就已胸腹矛盾運動，輔助呼吸肌參與或主觀感覺不適等則第2天暫停訓練，讓患者休息，推遲到第3天進行。治療過程中，同時進行關節活動度訓練以及肌力和耐力的訓練，包括先被動后主動的、從小關節到大關節的關節活動度訓練、肌肉的等長收縮練習、等張收縮練習及抗阻練習。隨著呼吸肌耐力和肌力的逐漸恢復，訓練時間逐漸延長，訓練強度逐漸增大，呼吸機壓力支持不斷下調。

1.2.4 心理治療：應用呼吸機后，患者語言交流困難，加上心理上恐懼，往往產生焦慮情緒。治療方法：①使患者充分了解自己的病情及機械通氣的原理；②使患者了解脫機的方法和步驟；③增強患者的自信心，提高患者訓練的積極性。

1.3 評定方法 脫機成功指標：呼吸頻率、心率及血壓穩定；持續脫機時間超過48h；患者主觀上無不適；動脈血氣分析無酸中毒加重和低氧血癥的發生。觀察2組治療3周后脫機成功率和脫機成功所需時間，比較2組治療前后相關生理指標及動脈血氣測定結果。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組脫機成功率及脫機時間比較 呼吸康復組脫機成功率81.3%（13／16）、脫機時間（16.4±3.6）d，優于對照組的60.0%（6／10）、（7.8±4.3）d，差 異 均 有 統 計 學 意 義（P＜0.01）。

2.2 2組治療前后相關生理指標及動脈血氣結果比較 2組治療后RR、HR、SBP均明顯下降（P＜0.05），動脈血氣各指標均比治療前有明顯好轉（P＜0.05），PaCO2、PaO2的改善程度呼吸康復組明顯優于對照組。見表1。

表1 2組治療前后相關生理指標及動脈血氣結果比較

表1 2組治療前后相關生理指標及動脈血氣結果比較

注：與組內治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，＊P＜0.05

組別 RR（次／min） HR（次／min） SBP（mmHg） pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）對照組 治療前 37±8 104±8 135±11 7.28±0.05 73.5±8.2 52.6±8.7治療后 30±7△ 98±10 130±9△ 7.36±0.06△ 78.2±6.5△ 53.9±7.3呼吸康復組 治療前 38±9 106±7 132±9 7.30±0.08 75.8±7.6 51.2±7.8治療后 25±6＊△ 93±9＊△ 125±12＊△ 7.38±0.04△ 81.3±7.1＊△ 4.38±9.2＊△

3 討論

吉蘭－巴雷綜合征合并呼吸肌麻痹患者使用機械通氣作為一種有效的治療手段，合理應用能有效降低患者的病死率，但應用機械通氣的患者易產生依賴性，往往出現脫機困難，引起呼吸肌廢用性萎縮和無力，增加呼吸機相關肺炎及其他并發癥的發生。通常機械通氣超過2周，極易發生呼吸機依賴。發生呼吸機依賴的可能原因：（1）肺部因素，患者肺功能未完全恢復，大多與原發病的控制、營養不良、呼吸肌疲勞及呼吸肌廢用性萎縮等有關；（2）心理因素，對呼吸機的心理依賴太強，患者對自己的病情和脫機過程了解不夠，心里充滿恐懼和擔心，對脫機缺乏自信心。因此，我們應針對脫機困難原因逐一解決。積極治療原發病，根據病情計算出患者每天所需能量，并制定出詳細營養計劃，保證患者營養的供給，糾正負氮平衡，增加體力，提高機體抵抗力，重點關注呼吸機依賴患者肺功能的提高和心理依賴的治療。盡早行呼吸康復治療，及時的呼吸肌力和耐力的訓練及關節活動度訓練，有利于減少呼吸肌疲勞的發作，而且對患者全身體力恢復有益。

正常呼吸的實施必須條件之一是健全的呼吸肌，長期依靠呼吸機呼吸的患者，均有不同程度的呼吸肌力下降，對于體力較差的患者，可以利用電刺激的方法促進呼吸肌肌力恢復。超短波利用高頻電場效應作用于患者胸部，使治療部位受熱均勻，增加肺部組織的血液循環、淋巴回流及氣道纖毛擺動能力，使營養物質和氧的供給增加，蛋白質的合成加快，加快細胞分裂增殖，促進氣道損傷組織的修復，增強纖毛擺動能力，緩解氣道平滑肌痙攣，從而增加肺通氣功能。徐少華等［4］報道，超短波治療可降低患者誘導痰中性粒細胞含量和比值，從而減輕中性粒細胞的氣道浸潤，改善氣道局部炎癥和通氣功能。超短波能增加炎癥組織中的鉀離子和鈣離子，減少對組織的刺激作用，有利于炎癥的吸收。超短波治療的不良反應少見，極少數接受治療患者出現局部皮疹、煩躁、呼吸急促，過敏體質患者治療時應注意過敏反應的發生，采取相應措施［5］。另外，超短波可增強機體網狀內皮系統功能，使吞噬細胞增多，吞噬活動增強，抗體和補體增加，使人體的免疫功能增強，加速病變支氣管和肺組織的修復，從而有效協助排除氣道分泌物，減輕肺內炎癥，增加通氣功能。

最近一項研究［2］發現，與2～3h相比，在完全控制通氣超過18h后，患者膈肌快肌纖維和慢肌纖維橫截面積分別縮小53%和57%（P＜0.05），提示長時間控制通氣可導致呼吸肌廢用性萎縮。對于長期機械通氣，且呼吸機控制力度較大患者，存在呼吸肌廢用性無力和萎縮，故需進行呼吸肌功能鍛煉，增強其呼吸肌耐力和肌力，以改善呼吸泵功能，才能實現成功脫機。兩項小樣本研究也發現，對于長期機械通氣患者，應用呼吸肌功能鍛煉進行撤機，其撤機成功率分別為90%和100%，而應用常規撤機手段，成功率僅為55%左右［3，6］。與羅祖金等［7］介紹的方法類似，我們將呼吸肌功能鍛煉分為帶機狀態下的耐力鍛煉與脫機狀態下的耐力和肌力鍛煉兩步。開始進行帶機狀態下的呼吸肌耐力鍛煉時，患者自主呼吸能力較弱，每天鍛煉持續時間較短，隨著呼吸肌耐力的逐步恢復，持續時間不斷延長。開始進行脫機狀態下的耐力和肌力鍛煉時，因較帶機狀態下耐力鍛煉時的鍛煉強度加大，每天鍛煉持續時間又下降至較低水平，但隨著鍛煉的進行，鍛煉時間逐漸延長，呼吸肌耐力和肌力逐步恢復，最終終止呼吸機輔助呼吸。因此，結合本研究發現呼吸肌功能鍛煉可以提高長期機械通氣患者的脫機成功率。

對有心理依賴的患者做好脫機前的心理治療，如脫機前要向患者做好耐心細致的思想工作，讓患者充分了解自己的病情、機械通氣工作原理、脫機的方法和步驟；指導患者采取正確的呼吸方式和方法；同時要加強護理工作，增加患者的安全感，改善患者焦慮情緒，增強患者的自信心。

總之，呼吸康復治療能夠明顯提高呼吸機依賴患者的撤機成功率，同時可以減少機械通氣患者肺不張、誤吸和深靜脈血栓形成的發生率［8］，縮短治療時間，減輕患者痛苦，降低病死率，改善患者的預后，降低醫療費用，減少醫療資源的浪費，具有較好的可操作性及可行性，值得臨床推廣應用。但需強調個體化的治療方案，因人而異，因此在治療過程中應密切觀察患者的生命體征改變，循序漸進，促進患者的康復。

［1］ Shanely RA，Zergeroglu MA，Lennon SL，et al.Mechanical ventilation－induced diaphragmatic atrophy is associated with oxidative injury and increased proteolytic activity［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，166（10）：1 369－1 374.

［2］ Levine S，Nguyen T，Taylor N，et al.Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans［J］.N Ensl J Med，2008，358（13）：1 327－1 335.

［3］ Seheinhom DJ，Hassenpflug MS，Votto JJ，et al.Post－ICU mechanical ventilation at 23long－term care hospitals：a multicenter outcomes study［J］.Chest，2007，131（1）：85－93.

［4］ 徐少華，王偉，邵紅艷，等.超短波治療對患者誘導痰中炎癥細胞及IL－8和TNF－α的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2005，27（3）：171－173.

［5］ 楊平，林曉華.超短波配合肺康復治療慢性阻塞性肺疾病的療效觀察及護理［J］.現代臨床護理，2006，5（3）：27－29.

［6］ 紀樹榮.運動療法技術學［M］.北京：華夏出版社，2008：198－199.

［7］ 羅祖金，詹慶元，夏金根，等.應用呼吸肌功能鍛煉對長期機械通氣患者成功撤機1例報告［J］.中國康復醫學雜志，2009，24（9）：839－840.

［8］ 馮潔惠，徐建寧，高春華.運動療法應用于重癥肺炎機械通氣患者的效果觀察［J］.護理與康復，2011，10（7）：566－568.