復方樟柳堿聯(lián)合維生素B12眼局部注射治療前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床觀察

張慧芝 王貝貝 張 寧 孫惠斌 張 穎

1）鄭州市第二人民醫(yī)院藥務科 鄭州 450006 2）鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

缺血性視神經(jīng)病變（ischemic optic neuropathy，ION）是指視神經(jīng)的營養(yǎng)血管發(fā)生循環(huán)障礙引起的急性視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的病損及其繼發(fā)的視功能損害。根據(jù)發(fā)病部位分為前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION 和后部缺血性視神經(jīng)病變（posterior ischemic optic neuropathy，PION）［1－2］。前部缺血性視神經(jīng)病變（AION）是一種發(fā)病急、可累及雙眼，視功能損害較重的常見眼病。臨床表現(xiàn)為突然視力減退、視乳頭水腫、視野缺損。對發(fā)生于中老年人，并伴全身血管病變（如高血壓、糖尿病和動脈硬化等）的患者，目前尚無特效治療方法［3］。近年來我院在常規(guī)治療的基礎上加用復方樟柳堿聯(lián)合維生素B12眼局部注射治療缺血性視神經(jīng)病變，收到良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013－07—2014－07經(jīng)視力、視野、眼底檢查確診的缺血性視神經(jīng)病變患者75例（100眼），男40例，女35例；年齡36～82 歲，平均58.5 歲。隨機分為對照組、治療組1、治療組2，各組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。診斷標準：視力突然減退；視盤水腫，邊緣模糊，顏色偏淡，盤周常有出血點；眼底熒光造影顯示造影早期視盤缺血區(qū)顯弱熒光，非缺血區(qū)正常熒光，造影晚期缺血區(qū)熒光滲漏，呈強熒光；視野具有典型改變，即與生理盲點相連的半盲型或象限性缺損；排除其他眼部疾病。

1.2 治療方法 3組均采用常規(guī)治療，合并高血壓、糖尿病的患者給予相應治療，在使用血管擴張劑、降眼壓藥及激素等常規(guī)治療的基礎上，對照組給予復方樟柳堿注射液2 mL患眼顳淺動脈旁皮下注射，1次／d；治療組1給予復方樟柳堿注射液2mL 患眼顳淺動脈旁皮下注射，1次／d；維生素B12注射液0.2mL，肌內注射；治療組2給予復方樟柳堿注射液2mL患眼顳淺動脈旁皮下注射；維生素B120.2mL，經(jīng)Tenon囊球后注射治療。均以14d為1療程，共3個療程，治療周期42d，觀察3組矯正視力和視野和眼底恢復情況。

1.3 療效評價 根據(jù)治療前后患者視力、視野和眼底恢復情況評定，治愈：最佳視力恢復至病前視力或視力提高至1.0以上，視野缺損范圍減少≥40%或基本恢復正常，視網(wǎng)膜水腫基本吸收；顯效：視力提高3行以上，視野缺損范圍減少≤40%，視網(wǎng)膜水腫、缺血灶基本恢復；有效：視力提高2行以上，視野缺損減少≤15%，視網(wǎng)膜仍輕度水腫，缺血灶有所局限；無效：視力、視野與治療前相比無改善，眼底出血灶仍廣泛。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS V9統(tǒng)計分析軟件對實驗結果進行統(tǒng)計分析。臨床效果對比采用3×4Fisher精確概率檢驗；治療前后視力比較采用2×5Fisher精確概率檢驗；治療前后視野比較采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組治療后視力均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。治療組2視野缺損的減少程度明顯高于對照組和實驗組1（P＜0.05）。見表2。對照組臨床療效總有效率77.18%，治療組1總有效率79.41%，治療組2總有效率88.24%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 3組治療前后視力比較 （n）

表2 3組治療前后視野比較

表2 3組治療前后視野比較

組別 總眼數(shù) 治療前 治療后 P值對照組32 55.25±34.38 35.19±28.36 0.00052治療組1 34 53.81±33.97 32.84±25.17 0.00047治療組2 34 55.74±33.97 30.36±22.59 0.00032

表3 3組臨床效果對比 （n）

3 討論

采用何種統(tǒng)計分析方法對于實驗結果的分析具有十分重要的意義。檢驗是一種用途較廣的計數(shù)資料的假設檢驗方法，主要比較2個或多個樣本率或構成比之間差別是否具有顯著性差異。行和列均為無序變量的R×C 表數(shù)據(jù)，實驗總數(shù)n40，理論頻數(shù)T5宜采用檢驗；但當理論頻數(shù)T＜1或1＜T＜5的格子數(shù)超過格子總數(shù)的20%時，不宜采用檢驗，可用Fisher確切概率法。本實驗臨床效果對比實驗中1＜T＜5的格子數(shù)占總格子數(shù)的25%，各組實驗數(shù)小于40，因此宜選用Fisher確切概率法［4］。

缺血性視神經(jīng)病變又稱缺血性視神經(jīng)乳頭病變，是由于視神經(jīng)的營養(yǎng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙引起視神經(jīng)乳頭急性缺血缺氧導致的視乳頭水腫［5］。由于缺血而引起缺血區(qū)及臨近組織水腫，非缺血區(qū)的視神經(jīng)纖維因水腫而發(fā)生功能性障礙時，即可出現(xiàn)視功能損害，如損害因素及時緩解或去除水腫，則視功能可以恢復，其中心視力和視野損害具有可恢復性；如損害持續(xù)，進而導致RNFL缺損，則視野缺損為不可逆性。因此早期治療前部缺血性視神經(jīng)病變極為重要［6］。臨床上傳統(tǒng)治療主要是應用激素、擴血管藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，但治療效果不理想［7］。

復方樟柳堿（compound anisodine，CA）是樟柳堿的復方制劑，其主要成分為氫溴酸樟柳堿0.2 mg和鹽酸普魯卡因20mg。CA 已不是單純的樟柳堿的抗膽堿作用，而是通過注射部位的植物神經(jīng)末梢調整植物神經(jīng)，調整皮層、改善睡眠、消除頭痛、眼痛，并調整眼血管活性物質水平和相互比值，使之波動于正常范圍，從而調整眼血管運動功能，緩解眼血管痙攣，增加眼血流量，改善眼組織供血，提高視功能［8］。對減輕和避免缺血造成的損害有突出作用。復方樟柳堿注射液具有緩解平滑肌痙攣、調整植物神經(jīng)的作用［9］。普魯卡因注射液顳淺動脈旁注射對睫狀神經(jīng)節(jié)有阻滯作用、調整皮質、抗衰老、降低自由基的作用［10］。

維生素B12是體內細胞核合成、蛋白質代謝不可缺少的催化劑，為細胞分裂及維持神經(jīng)髓鞘完整所必需，作為營養(yǎng)神經(jīng)的藥物被廣泛應用于眼科，其通過參與神經(jīng)髓鞘脂蛋白的形成，從而保持中樞和外周的有髓神經(jīng)的功能完整性。羥鈷胺、甲鈷胺、腺苷鈷胺是從哺乳動物的組織中分離出B12的3種常見形式，但只有甲鈷胺和腺苷鈷胺可作為人體內酶的輔因子［11］。史佳桃等［12］報道，采用大劑量甲潑尼龍沖擊聯(lián)合甲鈷胺治療24 例確診視神經(jīng)炎的患者，取得良好效果。其作用有以下幾個方面：（1）促進核酸、蛋白、脂質代謝；（2）改善神經(jīng)組織傳遞和改善代謝障礙；（3）修復實驗障礙模型的神經(jīng)組織；（4）抑制神經(jīng)組織的異常興奮傳導等。血－眼屏障是眼睛最重要的防御機制之一，治療眼科疾病的用藥應該考慮藥物是否能夠通過血－眼屏障而在眼內達到并維持一定的有效濃度［13］。維生素B12是水溶性的大分子化合物，較難通過血－眼屏障，但是關于維生素B12球后注射治療眼部疾病卻有大量報道［14］，因此本課題考慮使用樟柳堿注射液聯(lián)合維生素B12眼局部注射缺血性視神經(jīng)病變。實驗結果表明，維生素B12球后注射較肌內注射療效好。

復方樟柳堿注射液是通過改善眼部環(huán)境功能起作用，維生素B12在改善視神經(jīng)組織傳遞和改善代謝方面有很大作用，通過營養(yǎng)神經(jīng)而發(fā)生作用，因此，二者在治療上能起到強強聯(lián)合，更好地控制病變的發(fā)展。局部注射為眼科常用的操作，臨床證明安全有效。而且眼局部注射，使藥物直接作用于局部，減少了藥量，增加了局部藥物濃度，提高了療效，縮短了療程，避免全身用藥的不良反應。

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