生殖專科病歷電子化和結構化的發展歷程及展望

王蕊等

隨著1988年大陸的首例試管嬰兒的誕生標志著生育技術的成熟，在不孕癥者患者人數多，中國人傳宗接代觀念強等因素的共同影響下，生殖中心在各地迅速發展，生殖專科病歷也隨之發展。生殖專科病歷的發展過程經歷了紙病歷、文本電子病歷、結構化電子病歷三個主要的病歷過程。

80年代初生殖病歷處于紙病歷時代，此時的生殖專科的工作模式是：護士在專門的登記本上記錄接受試管嬰兒等建檔患者信息，醫生分別書寫丈夫（男科）和婦女（女科）病歷，進行B超監測排卵、手術、實驗室檢查、患者隨訪時需查閱及傳遞紙病歷，交班及查詢時需查看登記本。每天護士登記打針、融胚胎等患者，備第二天交班。整個過程效率低下，存在很多不可控制的環節，增加了工作量和潛在的風險。

紙病歷的優點是：醫務人員可以按照自己的醫學思路自由書寫病歷，不受個人計算機水平的限制，等。缺點是：1紙病歷保存困難：紙病歷一般只有一份，復制需要成本，怕潮濕、怕火、怕丟失，反復查閱容易損壞等導致保管困難；2 紙病歷的資料不全面：生殖中心的紙病歷一般缺少輸卵管造影的X線片， B超只是簡短的報告沒有圖像資料，轉診患者其他醫院的就診資料一般不完善；另外，由于其他醫務人員的借閱導致紙病歷不易全部查詢； 3 不方便統計和使用：紙病歷是被動的、靜態的、孤立的對每一位病人患病經過和治療情況所作的文字記錄。可以被閱讀，也可補充新內容，但不方便統計。對不同類型病人的統計需要手工進行，費時費力，而且由于攜帶不便，大量工作只能在醫院進行。不利于教學和科研的進行。

由于上述紙病歷的多項缺點，生殖中心的醫務人員較年輕，計算機技術普遍掌握較好，病歷重復內容多，患者就診涉及科室多，檢驗檢查結果需要多次查閱及參考等特點，促進了生殖中心在醫院率先使用電子病歷。

電子病歷是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。是基于一個特定系統的電子化病人記錄，有警示、提示和不同程度的臨床決研究策支持能力。主要優點是：傳送速度快，共享性好，可同時多人查閱，節約存貯的房間和管理人員，復制方便，沒有了人工反復錄入數據的工作量，可以迅速、準確地開展統計分析，繼而進行科學工作，對生殖輔助高新技術非常重要，病歷質控模塊規范了醫療行為，減少醫療錯誤，提高管理和工作效率。

生殖專科電子病歷的發展經歷了文本電子病歷和結構化電子病歷2個主要階段。

生殖中心最初的電子病歷是文本電子病歷，將病歷文本進行電子存儲。包括紙病歷掃描成電子圖像數據及早期用word 文件直接書寫的病歷兩種形式。優點是：解決了紙病歷的保管困難問題，復制方便，但檢索、統計分析和決策支持能力象紙病歷一樣，幾乎沒有。

結構化電子病歷：“結構化”是電子病歷一個非常顯著的特點，在病歷中是按照醫學專業要求盡可能地將知識點提煉出來，并使用醫學規范用語和診斷專業術語書寫，使病歷書寫能夠達到醫學要求的規范化和標準化。結構化的電子病歷不但提升了病歷書寫質量，而且在后續發展中提供了病歷的檢索、分析和質量監控，決策支持能力等等。

至今，病歷結構化方法主要固定表單錄入方法、自由結構錄入法和語義分析自動結構化三種方法。固定表單錄入方法可以有效實現病人數據的結構化，在技術上容易實現，這種方法在電子病歷系統中應用較早。不足之處是：醫生必須按照表單的項目逐一填寫，不符合醫生自由書寫病歷的習慣，有時限制醫生的思路，適用于相對固定且主觀描述性內容較少的部分，如“患者基本情況登記表”。“自由結構錄入法”是國內使用較多的結構化方法。在實現數據結構化的同時，兼顧了病歷錄入的靈活性和方便性。通過建立電子病歷模板設置結構標志來存儲結構而實現結構化，以允許進行自由文本錄入為前提。醫生可根據需要調用不同的模板，不同的模板有不同的結構，滿足了復雜的醫療文書的結構化和自由錄入的矛盾需求。缺點是不調用模板而直接進行自由文本錄入，則錄入的部分就無法結構化了；模板中的結構只能刪除而不能復制后添加，從而不適應有些結構需要進行多次描述的情況，因此，“自由結構錄入法”的模板在靈活性上仍有待于提高。最理想的方法是醫生可進行完全的自由文本錄入，結構化的工作由計算機自動進行語義分析，提取其中可以結構化的部分，完成結構化，即語義分析結構化。語義分析結構化需要應用醫學領域中文本句法、常用術語和語義學方面的知識模擬人腦給計算機建造一個靜態語義網，目前的靜態語義網，在詞量、領域、層級等方面受到諸多限制，因此，語義分析結構化尚未在生殖中心應用，是結構化的發展方向。

基于電子病歷發展的諸多限制以及生殖專科病歷的特點，目前，中國多數生殖專科電子病歷在工程實施中綜合應用上述3種電子病歷結構化方法，建立了適合本院特色的生殖專科電子病歷系統。

1患者病歷信息登記模塊：按照衛生部要求的病歷模板，輔助生殖技術病歷號分配原則，以登記順序自動生成流水號，患者的姓名、年齡、聯系電話、住址及郵編、丈夫基本情況、助孕方式、周期開始時間等基本信息用固定表單結構化方法錄入，所有的字段全部結構化，可以按照病歷號、姓名、年齡、周期開始時間等任意字段進行查詢及排序，便于病歷查閱。實現了一處錄入，多處使用的信息共享效果，減少了醫務人員的工作量，提高了工作效率，提供統計節點、流程管理等功能。

2 促排卵及醫囑處理模塊：采取從結構化病歷中提取節點的方法，建立固定表單自動提取卵泡監測及內分泌激素檢測結果，根據每位患者的具體數據，自動生成患者個體化促排卵方案，醫生審核后簽字下達醫囑，注射室護士可同步看到電子醫囑信息，并執行醫囑。

3取卵工作模塊：從患者病歷信息登記模塊及促排卵及醫囑處理模塊中自動提取患者姓名、年齡、助孕方式、卵泡數量、大小及激素水平等信息，按照取卵時間進行排序，自動生成手術通知單。手術通知單同時下達手術室及實驗室等各個崗位，便于安排工作。在中心的各個終端都可以顯示或打印，簡化了交班流程，信息及時準確，避免抄寫錯誤。

4 融胚胎、宮腔內人工受精模塊：門診醫師將擬行融胚胎移植的患者相應的取卵周期中以調取模板的方式添加融胚胎移植監測頁，自動調取B超監測卵泡及內膜厚度的情況，錄入定融胚胎的時間及醫囑，自動生成相應時間段的融胚胎移植手術通知單，顯示患者姓名、年齡、助孕方式、內膜厚度、手術時間、地點等相關信息。同樣擬宮腔內人工受精的患者也由門診醫生錄入監測記錄及宮腔內人工受精手術的相應醫囑，自動生成宮腔內人工受精手術通知單，同時在精子準備室、術前準備室等各個終端顯示或打印，方便相關科室做好準備工作。

5 隨訪模塊 建立了不同助孕方式的隨訪模板，每種助孕方式又分為孕早期患者隨訪和妊娠結局隨訪模板。系統能夠自動生成隨訪表中病歷號、姓名、年齡、周期開始時間、手術方式等已有的患者信息，自動生成隨訪日期，并提醒負責隨訪的護士相應的隨訪電話進行隨訪，方便把隨訪結果錄入系統。極大地提高了工作效率，避免登記遺漏及失訪。

6質量控制模塊：可以按照人員進行工作量及工作質量統計分析，并能根據衛生部報表需求，查詢打印出每個階段的數據匯總結果，每個數據對應的患者信息可直接關聯至病歷相應節點，并能導出成為自查和質控的依據。

7系統的相應接口： 將生殖中心結構化電子病歷與醫院HIS系統進行無縫連接，醫師可以對患者開電子檢查單、電子處方等處理，提供實時讀取患者檢查、化驗結果及胚胎圖片等信息，并能插入到病歷中，結果直觀易保存，為研究和教學提供依據。

通過生殖中心結構化電子病歷的使用，在病歷書寫中，將涉及統計及流程的關鍵節點的字段設為必填屬性，必須填入相關信息，否則系統給予提示不能提交或打印等方式，避免病歷書寫時病歷及關鍵節點信息遺漏，提高了病歷質量。同時，通過信息共享，自動提取等功能，減少了信息反復錄入，降低了醫務人員工作量，手術通知同步下達減少中間環節、提高同步性及工作效率，提高醫療質量，優化了作業流程，提高了工作效率。

基于結構化電子病歷的流程管理，也可以在不重復錄入信息的情況下，查詢患者登記信息、醫囑信息、新生兒隨訪及擬手術信息，并生成相應的手術通知單。簡化了工作流程，大大提高了工作效率及可控性，減少了潛在的工作失誤，降低了醫療風險。質控流程則對各流程的執行情況進行適時的監督，可及時發現流程存在的問題，為流程改進提供依據。各環節流暢有序，優化病人診治過程，給病人提供高品質的流程化醫療服務，實現“把時間還給醫護人員，把醫護人員還給患者”的目的。

隨著技術的創新和應用過程中管理、標準、技術、安全、人員的不斷進步，生殖專科電子病歷要進一步決策支持能力從目前的助手級向同事和導師級發展，在生殖專科應用中發揮更強大的信息技術優勢。