多發顱內動脈瘤的外科治療

苑楊 欒新平 木以提 杜鵬 徐敬軒 楊巖 張晶晶

摘要：方法：回顧分析2012年1月-2014年12月我科開顱手術治療的23例MIA患者資料。本組病例根據多發動脈瘤分級，Ⅰ級14例（占60.8%）），Ⅱ級8例（占34.8%）），Ⅲ級1例（占4.4%））Ⅳ級無。對于Ⅰ級患者均行一次開顱所有動脈瘤夾閉；Ⅱ級患者均為雙側幕上動脈瘤，根據動脈瘤位置、大腦中動脈長度、載瘤動脈與動脈瘤關系和瘤體指向等因素分別行一次手術及分次手術者（一次手術包括一次雙側開顱和一次單側開顱夾閉雙側動脈瘤），如為分次手術優先處理出血側的動脈瘤。其中一期雙側開顱3例， 一次單側開顱夾閉雙側動脈瘤3例，分期雙側開顱1例，兩次手術者手術間隔時間為2周。Ⅲ級患者采用幕上下聯合入路一次夾閉三個動脈瘤。所有病例均先夾閉出血動脈瘤再夾閉剩余動脈瘤。結果：本組病例共23例，發現47個動脈瘤，其中43個動脈瘤于開顱顯微鏡下夾閉、3個包裹，一例動脈瘤患者一側手術夾閉后待二期開顱手術過程中家屬放棄治療。 術后大面積腦梗塞二次手術去骨板減壓三例，死亡一例，植物生存2例，無因手術直接死亡病例。 結論：多發動脈瘤手術方法的選擇越來越多，越來越個體化，MIA所在部位的區域分級有助于治療方法的選擇；視交叉的類型、中動脈的長度、前床突的發育情況、動脈瘤部位及指向的術前判斷和手術技巧的提升可以提高一次性開顱夾閉多個動脈瘤的可能性。

關鍵詞：多發動脈瘤 手術 治療

多發顱內動脈瘤（multiple intracranial aneurysm， MIA）是指顱內發現多個動脈瘤位于顱腔內不同部位，有時需要采取多個手術入路或分期手術但治療結果有時亦不樂觀。近年來，隨著多發動脈瘤分類、分級的更新、術前評估及手術技巧的提升一次開顱夾閉多發動脈瘤的可能得到了大幅提高并減少了分次手術時其他動脈瘤再出血的風險。現將我科于2012年1月至2014年12月收治的23例采用開顱手術治療的MIA的結果進行回顧性分析，現報告如下。

資料和方法

一：臨床資料

1.1一般資料 自2012年1月至2014年12月我科收治并手術的顱內多發動脈瘤23例，其中同側大腦中動脈多發動脈瘤4例；眼動脈動脈瘤合并同側大腦中動脈瘤1例，大腦后動脈動脈瘤合并后交通動脈動脈瘤1例；雙側后交通動脈瘤5例；前交通動脈瘤合并一側大腦中動脈瘤8例；雙側大腦中動脈動脈瘤3例；一側大腦中+對側后交通+小腦后下動脈動脈瘤1例。男性10例（43.5%），女性13例（56.5%）。年齡38-72歲，平均年齡51歲。動脈瘤直徑<0.5厘米8個，0.6-1.5厘米30個，1.6-2.5厘米7個，直徑>2.6厘米2個。

1.2臨床表現 23例患者均表現為自發性蛛網膜下腔出血；Hent-Hess分級中Ⅰ級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級9例，Ⅳ級2例。其中伴發腦室內出血1例，腦內血腫3例，蛛網膜下腔血腫5例。

1.3輔助檢查 所有患者均行頭顱CT檢查明確為蛛網膜下腔出血，其中6例患者僅行全腦血管造影檢查（DSA），5例患者僅行頭顱血管成像檢查（CTA），12例患者DSA及CTA兩檢查均完善。21例患者均于術前發現多發動脈瘤，2例僅行CTA患者在手術過程中間發現同側約1.5毫米微小動脈瘤。

1.4治療方法 本組23例患者均行擴大翼點入路開顱顯微手術治療， 根據容亮等對多發動脈瘤分級[1]，1級14例（占60.8%）），2級8例（占34.8%）），3級1例（占4.4%））Ⅳ級無。對于Ⅰ級患者均行一次開顱所有動脈瘤夾閉；Ⅱ級患者如為雙側幕上則根據動脈瘤位置及瘤頸位置和瘤體指向行一次手術及分次手術者（一次手術包括一次雙側開顱和一次單側開顱夾閉雙側動脈瘤），如為分次手術優先處理出血側的動脈瘤。其中一期雙側開顱3例， 一次單側開顱夾閉雙側動脈瘤3例，分期雙側開顱1例， 一例Ⅱ級患者一次手術后拒絕二次對側手術自動出院，兩次手術者手術間隔時間為2周。Ⅲ級患者采用幕上下聯合入路一次夾閉三個動脈瘤。手術共夾閉動脈瘤43個， 電凝燒灼加包裹3個。

二：結果

根據GOS評分結果，5 恢復良好 恢復正常生活，盡管有輕度缺陷？。4 輕度殘疾 殘疾但可獨立生活；能在保護下工作。3？重度殘疾 清醒、殘疾，日常生活需要照料。2 植物生存 僅有最小反應 （隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）。1 死亡。患者最后結果，達到五級者13例，四級者4例，三級者3例，二級者2例，一級者1例。

三：討論

動脈瘤是常見的腦血管性疾病，是自發性蛛網膜下腔出血的重要原因，成人的發生率約1%-5%，多見于女性約60%[2]。目前認為動脈瘤形成的主要原因為血流沖擊、血流動力學異常導致動脈壁的剪力損傷和血管壁先天發育缺陷導致。顱內同時存在2個或2個以上的動脈瘤稱為多發性顱內動脈瘤，開顱顯微鏡下手術夾閉為治療MIA的理想方法[3，4]。只要病情允許，盡早開顱對出血動脈瘤行手術夾閉已經是大部分神經外科醫師的共識。

對于動脈瘤的診斷，目前有CTA、DSA、MRA等多種方法，因患者多有意識不清不能較長時間絕對安靜平臥等因素故MRA不作為常規選擇外，CTA及DSA在動脈瘤的診斷上均有各自的優勢。

優先處理出血動脈瘤可以降低動脈瘤再出血的發生率對保護患者生命有重大作用，所以對于出血動脈瘤的判斷至關重要。常見的判斷方法為根據蛛網膜下腔出血的多少和位置，大多數破裂動脈瘤就可以確定位置；如雙側蛛網膜下腔出血形態比較接近，短期內出現臨床癥狀者考慮為出血動脈瘤；影像學檢查中形態不規則的多為出血動脈瘤；在大小上，小或中等大小的動脈瘤較大動脈瘤易破裂出血；前、后交通動脈動脈瘤常為破裂出血動脈瘤[5]；而且我們認為在術前影像中腦血管痙攣比較明顯的或后期復查頭顱CT殘留血腫較多的多為破裂動脈瘤。在術中探查發現周圍血腫厚的，周圍有黃染的，周圍蛛網膜增厚的極大可能為出血動脈瘤。

關于手術入路選擇，在Ⅰ型動脈瘤中以出血動脈瘤側為手術開顱側無可爭議，但在Ⅱ型動脈瘤中首先出血動脈瘤所屬側為首選手術入路側，這樣可以保證解除動脈瘤再出血的發生率。如患者破裂動脈瘤對側為后交通動脈瘤，術中發現視交叉非前置型且前間隙較大、前床突發育可及頸內動脈后交通動脈發出不低且動脈瘤頂指向后外側首先可以暴露瘤頸是可以在充分釋放腦脊液前提下嘗試是否行一側開顱夾閉雙側動脈瘤，雙側后交通動脈瘤如一側為胚胎型，因要保留同側大腦后動脈通暢性一般需從該側開顱[6]。國內夏家林等也對一側入路顯露對側后交通動脈瘤的顯微解剖學進行了研究[7]。我們認為可以在CTA中或雙容積DSA中模擬手術入路的情況了解顱底骨質、動脈瘤指向、載瘤動脈情況、瘤頸情況結合術前CT了解到的。腦水腫的程度不重、腦萎縮的程度較明顯以及術中發現視交叉情況和前床突情況均適合時可以在做好雙側開顱前提下嘗試有無可能行術中一次夾閉雙側動脈瘤。本組患者中6例Ⅱ級患者擬行單側開顱雙側動脈瘤夾閉但僅3例完成預期手術，另外3例因瘤頸暴露不理想及穿支動脈阻擋等原因反復調整后依然不理想故改一期雙側開顱夾閉雙側動脈瘤。

關于Ⅰ型多發動脈瘤處理的先后順序上，有人認為應按由遠心端向近心端方向如中動脈-分叉部-后交通-前交通的順序進行，也有人認為應按由近心端向遠心端方向如后交通-分叉部-中動脈-前交通的順序進行。我們認為在保證盡量低的翼點骨質磨除及額葉暴露、充分的腦脊液釋放及蛛網膜的打開前提下應按具體情況首先解決破裂動脈瘤再由近心端向遠心端夾閉可能更加合理。

綜上所述，隨著對腦血管解剖的進一步了解、術前準備的完善及手術技巧的提高，一期解決顱內多發動脈瘤的可能性在不斷增大。

參考文獻：

1）榮亮，陳謙學等多發動脈瘤的顯微手術治療[J]，中國臨床神經外科雜志，2008年10月13卷10期，587-589.

2）歐陽墉，數字減影血管造影診斷學[M]，北京；人民衛生出版社，2000，56-60。

3）De Oliveira E， Tedeschi H， Siqueira MG，et al. Anatomical and technical aspects of the contralateral approach for multiple aneurysms. Acta Neurochir（Wien），1996，138：1-11.

4）Wellman BJ，Loftus CM.Bilateral（mirror-image）aneurysms at the origin of the posteroinferior cerebellar artery：case report. Neurosurgery，1998，42：938-904.

5）游超，郭付有等，22例顱內多發動脈瘤的手術治療[J]，中華外科雜志，2004，42卷13期，827-828。

6）洪濤等，單側入路夾閉雙側多發動脈瘤 [J]，中華神經外科雜志，2007，23卷11期，816-818。

7）夏家林等，一側入路顯露對側后交通動脈瘤的顯微解剖學研究 中國現代神經疾病雜志，2004，4：297-300。