尿毒癥維持性血液透析患者心律失常和ST—T改變的臨床特點

夏木西婭·哈德爾 阿地拉·阿布里孜

摘要：目的： 探討尿毒癥維持性血液透析患者心律失常和ST-T改變的表現及臨床特點。方法 ：對100例尿毒癥維持性血液透析患者進行動態心電圖和電解質檢出，并對結果進行比對分析。結果： 竇性心律88例，異位心律12例，患者24h平均心率為（78.9±14.0）/min；房性早搏31例，室性早搏28例，陣發性室上性心動過速37例，心房纖顫11例，缺血性ST-T改變28例；T波高聳26例；左心室高電壓62例。T波高聳患者電解質檢查提示血鉀升高，透析后1h復查血鉀降低，T波振幅降低。結論： 尿毒癥患者動態心電圖異常改變發生率較高，且具有多種心律失常和ST-T改變并存的特點，應引起臨床高度重視，進行積極的防治。

關鍵詞：尿毒癥；血液透析；動態心電圖；電解質

尿毒癥是慢性腎衰竭發展的最后階段，其主要治療手段為維持性血液透析（maintenance hemo dialysis，MHD ），而MHD治療過程中往往會發生很多并發癥，其中以心律失常為猝死的主要誘因，因此尿毒癥維持性血液透析患者心律失常的防治顯得十分重要[1]。本研究通過分析尿毒癥MHD患者動態心電圖以探討患者心律失常和ST-T改變的臨床特點，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年1月期間在本院住院或門診接受維持性血液透析治療的尿毒癥患者100例作為研究對象，其中男75例，女25例，年齡23～79歲，平均62.8±14.6歲，其中高血壓腎病28例，慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病37例，多囊腎1例，梗阻性腎病5例，維持性治療時間為6各月～14年。

1.2 方法 本研究所有MHD患者治療儀器均為德國費森尤斯 4008B型透析儀、三醋酸纖維膜、聚砜膜和血仿膜透析器，膜面積為1.1～1.4m2，患者每周透析3次，每次持續時間為4h。動態心電圖檢查儀器為美國DMS 7導線三通道動態心電圖記錄儀，選擇不接受透析時行24h動態心電圖檢查。患者接受動態心電圖檢查時詳細詢問和記錄生活日志，并通過計算機進行回放，結合生活日志對動態心電圖檢查時發生的心律失常和ST-T改變特點進行分析。

1.3 動態心電圖診斷標準 參照相關研究[2]中對于動態心電圖的診斷標準：早搏分級：①偶發： 早搏<100/24h或1%；②較多：早搏≥100/24h或1%且<200/24h或2%；③經常：早搏≥200/24h或12%且<500/24h或5%；④頻發：≥500/24h或5%。分析患者病歷資料、生活日志和動態心電圖檢查，統計患者各種心律失常表現和ST-T改變，早搏≥100/24h或1%具有臨床意義。心肌缺血診斷標準為1×1×1.：J點后80ms測量ST段，呈下斜型或水平型壓低≥0.1mV，原本有ST段已經壓低的患者繼續壓低≥0.1mV；患者每次發作引起ST段明顯移位至少持續≥1min，每兩次發作間隔為≥1min。左心室高電壓以RV5>2.5mV或RV5+SV1>4.0mV為標準.

2 結果

本研究患者100例，其中竇性心律88例，異位心律12例，患者24h平均心率為（78.9±14.0）/min，最高心率（117.2±26.1）/min，最低心率（55.9±7.4）/min，所有患者均有不同程度的早搏現象、ST-T改變和左心室高電壓，其中偶發15例，較多11例，經常12例，頻發8例，缺血性ST-T改變和T波高聳54例。心律失常包括早搏、心房纖顫、陣發性室上性心動過速等，其中房性早搏31例，室性早搏28例，陣發性室上性心動過速37例，心房纖顫11例，缺血性ST-T改變28例；T波高聳26例；左心室高電壓62例。26例T波高聳患者進行電解質檢查提示血鉀有不同程度的升高（5.85～6.23mmol/L），透析后1h復查提示血鉀降低，T波振幅降低。

3 討論

尿毒癥患者常常伴發有心血管疾病，相關研究報道[3]有90%以上的尿毒癥患者可能有心電圖的異常改變，而MHD則提升了循環系統壓力，加重了心血管病變的風險，導致心功能不全和心肌損傷的發生。尿毒癥MHD患者常常扮演左心室肥厚和ST-T改變，本研究中缺血性ST-T改變28例，左心室高電壓62例，患者伴有明顯的高血壓、慢性腎衰竭、水鈉潴留和腎素-血管緊張素-醛固酮活性增高。血管緊張素II能夠導致心肌細胞肥大，長期高血壓能夠導致左心室擴張和心肌受損，且引起全身小動脈硬化，動脈壓升高，外周阻力增加，心肌后負荷增大[4]。左心房異常是左心室功能不全的主要指標。本研究采用動態心電圖為主要的檢查手段，分析患者心律失常和ST-T改變特點，結果顯示房性早搏檢出31例（31%），室性早搏檢出28例（28%），再結合患者生活日志和臨床資料，顯示ST-T缺血性改變時患者無典型的胸痛、胸悶等癥狀，主要表現為無痛性心肌缺血，提示尿毒癥對心肌缺血痛覺感知方式獨特。T波高聳26例（26%），提示有高鉀血癥。

尿毒癥維持性血液透析心律失常與ST-T的改變原有是綜合性的，除患者本身原發性疾病外，尿毒癥產生的毒素、患者水鈉潴留電解質紊亂和酸堿失衡等都是導致心律失常和ST-T改變的主要原因，尤其以電解質紊亂最為常見，因此臨床上對于尿毒癥引起的嚴重心率失常患者應給予充分透析并及時糾正電解質和酸堿紊亂，并給予藥物對癥治療[5]。

臨床上高鉀血癥常常提示心電圖改變，主要包括T波高聳、PR間期延長、QRS波增寬等，出現上述表現時均需及時給予治療，以降低患者病死率改善生活質量。24h動態心電圖檢查能夠幫助臨床醫生全面了解患者心律失常和ST-T改變的程度和特點，有效減少誤診誤診。

參考文獻：

[1] 張曉峰.腎功能衰竭并發急性心力衰竭的搶救體會[J].中國醫學工程.2013，21（12）：84.

[2] 盧小瓊.慢性腎功能衰竭患者血液透析后并發急性心衰臨床探究[J].中國中醫藥咨詢.2011，3（21）：1-2.

[3] 王潤蕾，周蓮卉.血液透析濾過治療尿毒癥10例臨床報告[J].黑龍江醫藥.2013，26（6）：1096-1098.

[4] Boisnn D. The adenoine kinase hypothesis of epilep togenesis [J]. Prog Neurobiol， 2008，84（3）：249-262.

[5] 李國治.序貫透析治療腎功能衰竭合并急性左心力衰竭的臨床應用[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（14）：15-16.