尿動力學檢查附加膀胱冷水試驗對神經(jīng)源性膀胱的作用

潘楚灶 周理林 曾健文

摘要： 目的：探討尿動力學檢查附加膀胱冷水試驗鑒別神經(jīng)源性膀胱的臨床意義。材料和方法：篩選臨床診斷排尿困難病人共56例，其中神經(jīng)源性膀胱病人36例，合并糖尿病病人12例，年齡在12-80歲，男性40例，女性16例，平均年齡54.8±4.7。操作方法：行常規(guī)尿動力學檢查后，再進行附加冷水試驗，灌注冷鹽水平均溫度為1.5oC，出水溫為20.5oC。結(jié)果：神經(jīng)源性膀胱患者中有33例冷水試驗陽性（其中12例合并糖尿病），其中3例冷水試驗陰性。尿動力學表現(xiàn)：冷水試驗最大尿流率逼尿肌壓力（PdetQmax）明顯大于常溫組（P=0.003<0.01）。冷水試驗陰性病人23例，其中3例為神經(jīng)源性膀胱，均表現(xiàn)為膀胱逼尿肌無收縮。結(jié)論：膀胱冷水試驗方法簡單，能區(qū)別神經(jīng)源非神經(jīng)源性膀胱功能障礙，亦能初步鑒別上運動神經(jīng)源抑或下運動神經(jīng)源性損傷。

關(guān)鍵詞：尿動力學；冷水試驗；膀胱過度活動；排尿困難

尿動力學是泌尿外科學的一個分支學科，它主要依據(jù)流體力學和電生理學的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排送尿液的功能及機理，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化。全面的尿動力學檢查，是直觀、量化反映尿路功能較為理想的方法[1]。目前各大醫(yī)院常規(guī)進行的項目主要有：尿流率測定；充盈性膀胱壓力測定；壓力-流率測定以及尿道壓力圖測定。而膀胱冷水試驗亦稱膀胱冷水反射為尿動力學的一種附加試驗，在國外已有大量的動物及臨床試驗明確其作用機理[2-3]，成為鑒別神經(jīng)源性膀胱抑或非神經(jīng)源性膀胱的一種手段。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從臨床中篩選排尿困難病人56例，其中神經(jīng)源性膀胱病人36例，合并糖尿病病人12例；其中男性40例，女性16例；年齡21～80歲，平均年齡54.8±4.7歲。參照《吳階平泌尿外科學》和教材《外科學》排尿困難是指排尿不暢、排尿費力。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙是一類由神經(jīng)病變或損害引起的膀胱和（或）尿道的功能障礙性疾病，常同時伴有膀胱尿道功能的協(xié)調(diào)性失常。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙產(chǎn)生復雜的排尿癥狀，排尿不暢或尿潴留是其中最常見的癥狀之一 。

1.2 操作方法

使用Delphis Laborie 尿動力檢查儀，按照國際尿控協(xié)會（ICS）推薦的標準方法行尿流動力學檢查。患者在有強烈尿意后，先行自由尿流率測定，然后半坐位，經(jīng)尿道插入F8雙腔測壓管，抽取剩余尿量，插入腹壓測壓管入直腸內(nèi)，恥骨聯(lián)合水平大氣壓調(diào)零，以0.9%氯化鈉溶液勻速灌注膀胱（20-50ml/min），行充盈期膀胱測壓、壓力-尿流率測定，記錄檢查項目包括最大尿流率（Qmax）、膀胱順應(yīng)性（BC）、逼尿肌過度活動（DO）、最大尿流率逼尿肌壓力（PdetQmax）、最大膀胱容量（MCC）[4]。膀胱冷水反射試驗的方法及陽性指標： 1、灌注液的量：一般為膀胱總?cè)萘康?0–40%約100-160 ml 生理鹽水或 50 %膀胱總?cè)萘咳绻?< 200 ml。 2、液體溫度：1–8oC。 3、灌注速度：注入速度在100 到 300 ml/min， 一般20秒推注完即可。 4、陽性指標：漏尿或膀胱壓≥ 30 cm H2O[5-6]。

1.3統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗和χ2分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

56例病人行尿動力學常溫鹽水組和附加冷水試驗組結(jié)果如下：常溫組和冷水附加試驗組的最大膀胱容量及最大膀胱壓沒有差異（P>0.05），最大尿流率逼尿肌壓力（PdetQmax）有顯著性差異，冷水試驗組明顯大于常溫組（P=0.003<0.01）。冷水試驗陽性病人33例，陽性率58.9%，均為神經(jīng)源性膀胱病人，而在36例神經(jīng)源性膀胱病人中的冷水試驗陽性率為91.7%。冷水試驗陰性病人23例，其中神經(jīng)源性膀胱病人3例，3例神經(jīng)源性膀胱病人均表現(xiàn)為膀胱逼尿肌無收縮。

3 討論

膀胱冷反射起始于1957歐洲 Bors & Blinn的膀胱冰鹽水試驗。并于1987年由Fall & Lindstr？m 完整的闡述了膀胱冷水試驗及進一步的反射機理 （experimental aspects on the bladder cooling reflex）。隨后有更多的動物及人體實驗證實了觸發(fā)反射的刺激不是膀胱張力而是膀胱冷刺激，膀胱冷反射感覺器起源于膀胱和尿道壁。膀胱冷反射是脊髓無髓Cδ纖維反射，受脊上高級神經(jīng)中樞控制，而正常排尿反射是脊上有髓Aδ纖維反射。膀胱冷反射在清醒狀態(tài)被抑制而在入睡或麻醉睡眠狀態(tài)下釋放[7]。

膀胱冷水反射的機制已經(jīng)明確，有如大家所熟悉的“巴賓斯基征”反射，當大腦中樞或傳導通路受到損害時，因缺乏高級中級的控制而出現(xiàn)的錐體束病理征。膀胱冷反射反饋的機制正如“巴賓斯基征”反射類似，但具體的通路仍有待驗證。膀胱及尿道壁存在冷反射感受器，膀胱冷反射是脊髓無髓Cδ纖維反射，受脊上高級神經(jīng)中樞控制，當行膀胱冷水反射試驗陽性時說明有髓Aδ纖維反射通路：腦部或脊髓中樞抑制通路或者膀胱外周神經(jīng)傳入末梢敏感性受到損害，使得原始排尿反射無法得到抑制，繼而促使逼尿肌出現(xiàn)過度活動[8]。

從以上冷水試驗結(jié)果表明，膀胱冷水試驗方法簡單，能區(qū)別神經(jīng)源非神經(jīng)源性膀胱功能障礙。神經(jīng)源性膀胱病人行尿動力學附加冷水試驗均出現(xiàn)陽性，說明反射通路為脊髓無髓Cδ纖維反射，而有髓Aδ纖維反射通路的某一通路受到了損害。臨床上我們經(jīng)常遇到排尿困難的病人，大部分病人行常規(guī)尿動力學檢查時多表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，少部分病人在尿動力學上表現(xiàn)為逼尿肌無收縮或逼尿肌收縮無力，這類病人是否存在神經(jīng)源性膀胱，有時即使加上所有影像學資料亦未必能明確（如糖尿病患者引起的神經(jīng)源性膀胱）；而行尿動力學附加冷水試驗即可明確，冷水試驗所需條件簡單，只要在常規(guī)尿動力學檢查基礎(chǔ)上附加冷鹽水的灌注，因可直接取之冰箱，故操作簡易，對于尿動力檢查人員來說都不困難，值得推廣。對于冷水試驗陽性病人結(jié)合患者有無膀胱感覺缺失、肛門-括約股反射情況以及影像學資料等可以大致推斷為上運動神經(jīng)元損傷抑或是下運動神經(jīng)元損傷。一般來說，合并膀胱感覺缺失、逼尿肌無力等情況考慮為下動力神經(jīng)元損傷，如脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷等；膀胱感覺正常、逼尿肌收縮力正常或接近正常、肛門-括約股反射消失等情況多考慮為上運動神經(jīng)元損傷，如糖尿病合并神經(jīng)源性膀胱、腦部腫瘤等。

尿動力學檢查目前國內(nèi)各大醫(yī)院均有普及，高壓-低流做為尿動力學判斷膀胱出口梗阻的金標準，希望尿動力學附加冷水試驗?zāi)艹蔀榕袛嗌窠?jīng)源性膀胱和非神經(jīng)源性膀胱的標準，此篇研究鑒于病人倒數(shù)和病例選擇的限制，仍有待進一步完善，以后有望擴大病例數(shù)和病種的選擇，更進一步闡明冷水試驗的臨床應(yīng)用。

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