下呼吸道病原學診斷方法的研究進展

高慶森

【摘要】下呼吸道感染是全球人類公共衛生問題最常見的疾病之一。其死亡率居高不下的主要原因是沒有獲得及時正確的診斷和治療。雖然通過一系列臨床指征如發熱、妝痰、血象升高、胸部影像學改變等有助于下呼吸道感染的判定，但并不能鑒別病原體。明確病原學診斷才能選擇針對性治療，減少不必要的廣譜抗生素使用，有助于降低耐藥率，而且對于初始治療后的病情評價、是否適合改用序貫治療或轉換治療選用何種藥物、決定療程以及估計預后都有十分重要的意義。近年來，人們在不斷探索新的、簡便易行的病原學診斷方法，同時對一些傳統的珍斷方法也有了新的認識，本文對此作一概述。

【關鍵詞】下呼吸道；病原學診斷方法；研究進展

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）04-0214-02

下呼吸道感染是最常見的感染性疾病，其病原學診斷水平低下是重要原因，目前尚缺乏快速有效的診斷方法。本文就近年來下呼吸道感染致病菌的診斷進展作一綜述。

一、痰涂片鏡檢和痰培養

對于呼吸系統感染的患者，痰標本的涂片染色鏡檢和培養基分離培養是病原學診斷的常用方法，對于診斷呼吸系統感染具有很高的價值。痰培養可與鑒定加藥敏試驗一起進行，為臨床抗感染用藥提供實驗室依據。痰標本的留取應盡可能在使用抗生素之前采集，清水漱口后用力深部咳出，痰置于一次性無菌器皿中并在2小時內送檢，無痰患者可用高滲鹽水霧化導入吸痰。我國專家大多認為涂片油鏡檢查見到典型肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值當然臨床上很多時候遇到報告提示的優勢菌，有時并非是致病菌，因為非典型病原體引起的感染中，常規疲培養只能發現一些正常菌群。因此即使痰培養見到某一優勢菌也不能除外混合感染的可能。總之，盡管意見不一，但痰涂片及痰培養結果對治療仍有一定意義。針對痰留取，必須嚴格按照痰標本的正確采集方法及其細胞學餘選標準獲得合格的痰標本，最大限度地避免痰液被污染。

二、血培養

當微生物入侵入血液并迅速繁殖，超出免疫系統清除能力時，形成菌血癥或敗血癥，血流感染是一種全身感染性疾病，其病情嚴重，病死率高。這時血培養就成為血液微生物感染診斷和危重患者病情監測的重要手段。血液標本最好在患者使用抗生素之前，寒戰或髙熱時收集。隨著厭氧菌血癥感染的上升，臨床應高度重視厭氧菌的培養，在做血培養時應同時做需氧與厭氧菌培養。周鋒榮等研究報道了血培養標本陽性時間隨著時間的延長，陽性率逐漸升高，且不同菌種培養的時間周期不同。隨著器官移植、侵入性治療等技術的普遍開展和免疫抑制劑的廣泛應用，血流感染率呈上升趨勢，及早對血流感染做出明確的病原學診斷，根據藥敏試驗結果合理使用抗菌藥物，對治療和預后十分重要，因此，作為診斷血流感染的“金標準"，血培養應引起臨床的足夠重視。

三、胸水培養

胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜圍成的一個密閉潛在的腔隙，正常生理情況下，內部含有少量積液，滲出與吸收處于動態平衡狀態。近年來，細菌性肺炎的發病率逐年上升，而其中約50.0%可引起胸腔積液，主要表現為反應性滲出，使滲出液增多，導致滲出與吸收失去平衡，引起PPE。下呼吸道感染合并有胸腔積液的患者，可做胸腔穿刺收集胸水培養，采集方便，污染機會少，胸水中分離出的病原菌有高度特異性，胸腔積液中分離到的細菌基本可判定為肺部感染的病原菌。

四、血清學檢查和抗原檢測

對于非典型病原體如軍團菌、肺炎衣原體和肺炎支原體引起的感染，這類病原體一般在細胞內寄生，培養時間長，營養要求高，普通的涂片或培養很難有陽性結果，一般不作為常規檢查。懷疑有非典型病原體感染，一般多釆用血清學檢查其特異抗原或抗體。近年來，隨著免疫學技術的發展特別是免疫熒光、酶聯免疫吸附等技術的應用，MP的血清抗體的測定成為比較常用的方法。目前被國際認可的具有診斷價值的真菌抗原主要有兩種：半乳甘露聚糖抗原（GM）和（1，3）-p-D葡聚糖抗原（BG），這兩種檢測方法已被美國和歐洲許多國家批準用于侵襲性真菌感染診斷中。然而，這兩種方法具有敏感性和特異性均不穩定的應有局限性。如GM檢驗不能區分曲霉菌與馬爾尼菲青霉菌的感染，且在病情發展中很快被清除掉，導致出現假陰性結果。

五、經纖維支氣管鏡的保護性毛刷技術（PSB）

由于口咽部寄居菌的污染，通常痰中分離到的細菌不足以確認為肺部感染的致病菌，因為口腔雜菌的污染直接影響到培養結果的特異性，影響治療效果。國內外有報道經纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）用防污染毛刷釆樣能有效防止口咽部寄居菌污染，提高肺炎病原學診斷的特異性。PSB敏感性和特異性高，我國1990年全國肺部感染會議已將其列為院內支氣管一肺感染的病原學診斷方法。但PSB也有其局限性，應予以認識：PSB并非能絕對避免污染；PSB所獲得的標本量僅為0.01-0.001ml，因此需要很精確的標本處理技術，這也是PSB比BAL敏感性低的原因。

六、支氣管肺泡灌洗技術（BAL）

支氣管肺泡灌洗是經纖維支氣管鏡向局部支氣管肺泡灌注生理鹽水，隨即抽吸獲取肺泡表面襯液，檢查其細胞成分和可溶性成分的一種方法。通過支氣管肺泡灌洗，可以獲得較大面積肺泡及支氣管分泌物的樣本，是診斷下呼吸道感染的一種敏感方法。由于在合適部位取材，可提高致病微生物的分離率，根據纖維支氣管鏡檢查所做痰菌培養結果的特異性髙達80%-100%，敏感性達70%-90%，明顯高于其他途徑取痰的準確性。雖然BAL診斷陽性率高，但需注意支氣管鏡檢查最常見的并發癥是低氧血癥，在檢查及進行支氣管-肺泡灌洗時，每次灌洗量不宜過多，以不超過150mL為佳。

七、分子學方法

近年來，分子生物學技術迅速發展，很多研究工作者把目標轉向根據基因組信息設計具有種、屬特異性的引物。PCR測序、分子探針、RFLP、SSCP、生物芯片、MALDI-TOFMS等多種技術的開展，更精確快速的診斷病原學，為臨床指導用藥提供更可靠地依據。

此外，肺穿刺活檢。肺穿刺活檢病理檢查，尤其是特殊病原菌感染具有重要價值。依然是診斷下呼吸道感染的“金標準"。但由于是創傷性檢查，容易引起并發癥，如氣胸、血胸等，臨床一般用于對抗菌藥物經驗性治療無效或其他檢查不能確定者。

綜上，我們知道診斷下呼吸道感染的方法較多，每種診斷方法幾乎都有各自的優缺點，我們在臨床上診斷下呼吸道感染的致病菌時，不應將這些診斷方法孤立看待，需相互結合分析，并結合患者的病史特點，從而提高臨床診治的正確性，減少不必要的廣譜抗生素使用，改善患者的預后。

參考文獻：

[1]楊敬芳等.6445份血標本分離菌的分布特征及耐藥譜型研究[J].中華醫院感染學雜志，2003，13

[2]周鋒榮等.血培養陽性結果分析[J].檢驗醫學與臨床.2011，8