芻議甲狀腺疾病病人的護理

徐艷萍 吳杰

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）04-0183-01

一、甲亢的臨床表現與診斷要點

1、高代謝狀態 性情急躁、容易激動、失眠、兩手震顫、怕熱、多汗、食欲亢進、體重減輕、心悸、脈快有力、脈壓增大、內分泌素亂。脈率和脈壓為判斷病情和治療效果的主要指標。

2、突眼癥 為部分原發性甲亢的典型特征。表現為雙側眼球突出，眼裂增寬，嚴重時上下眼瞼閉合困難，突眼的嚴重程度和甲亢的嚴重程度無明顯關系。

3、基礎代謝增高 正常值為±10%，輕度甲亢為+20%～+30%，中度甲亢為+30%～+60%，重度甲亢為+60%以上。

4、甲狀腺攝131碘率升高 2小時內甲狀腺攝131碘量超過人體總量的25%，或在24小時內超過人體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現，都表示甲狀腺功能亢進。

5、血清T3和T4增高 血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2.5倍，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。

二、外科處理原則

甲狀腺大部切除術（切除腺體的80%～90%）目前仍是治療中度以上甲亢的一種最常用而有效的方法。手術適應癥：①中度以上的原發性甲亢。②繼發性甲亢或高功能腺瘤。③伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢。④抗甲狀腺藥物或131碘治療后復發者。⑤妊娠早、中期具有上述指證者。手術禁忌癥：①青少年病人。②癥狀較輕者。③老年病人或有嚴重的器質性痢疾不能耐受手術者。

三、護理診斷與護理問題

1、焦慮或恐懼 與甲狀腺激素分泌過多、對術前準備、手術治療和預后等缺乏了解有關。

2、營養失調，低于機體需要量 與高代謝狀態有關。

3、潛在并發癥 呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷、手足抽搐和甲狀腺危象等。

四、手術前護理

1、心理護理 針對病人的具體情況做好心理護理。

2、飲食護理 給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食，鼓勵多飲水，以滿足高代謝的需要，禁飲濃茶、咖啡等。

3、突眼的護理 臥床時，頭部墊高，以減輕眼部腫脹；眼瞼閉合不全時，應戴眼罩；睡眠時用抗生素眼膏，以避免角膜干燥，預防感染。

4、藥物準備 是手術前降低基礎代謝率，防止術后甲狀腺危象的重要環節。先給硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀基本控制后，改服碘劑1～2周，再行手術。考試大網站收集碘劑可抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，抑制甲狀腺素的釋放，可減腺體血流量，使腺體充血減少，變小變硬，有利于手術治療。因碘劑不能抑制甲狀腺激素合成，一時停服，貯存于腺濾泡內的甲狀腺球蛋白即可分解，大量甲狀腺素釋放入血，使甲亢癥狀加重。因此，凡不準備手術者不給碘劑。常用的碘劑是復方碘化鉀溶液（盧戈氏液），自每日3次，每次3滴開始，逐日每次增加1滴，至每日3次，每次16滴為止。以此劑量維持至手術時機成熟：病人情緒穩定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩定在90次/分以下，基礎代謝率低于+20%，腺體縮小變硬。碘劑可刺激口腔粘膜和胃粘膜，應在飯后給藥，可將藥液滴在餅干或面包片上吞服，或用冷開口稀釋后服用。

對于上述藥物準備不能耐受或無效者，可單用或碘劑使用普萘洛爾作術前準備。方法是：普萘洛爾20～60mg，每6小時一次，連服4～7日，術前1～2小時再服一次。

5、其他準備 包括完成術前檢查，皮膚準備，床頭準備吸引器、無菌手套和氣管切開包等。

五、手術后護理

1、一般護理 ①病人清醒、血壓平穩后，改半臥位，有利于呼吸和痰液咳出，防止肺部并發癥，也有利于切口引流。②術后1～2日，可進流質飲食，但不可過熱，以免頸部血管擴張，加重切口滲血；若有嗆咳，可進半固體食物。③嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓和切口滲血情況，一旦發現異常，立即報告醫生，并協助處理。④術后繼續服用復方碘化鉀溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右，或每日3次，每次16滴，逐日每次減少1滴，至每次3滴為止。

2、主要并發癥的護理

（1）呼吸困難和窒息：原因：①切口內出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側喉返神經損傷。表現為術后48小時內，出現進行性呼吸困難、煩躁、紫紺，甚至窒息。護理措施：床頭常規準備氣管切開包、無菌手套和吸引器等，以備急用。觀察呼吸、血壓、脈搏及切口滲血情況，發現呼吸困難和窒息，立即查找原因，對因處理。如切口內出血，應拆線清除血腫；粘痰阻塞，應吸痰，給予霧化吸入；喉頭水腫，給予糖皮質激素；經上述處理癥狀無改善或考慮氣管塌陷，則行氣管切開。

（2）喉返神經損傷：表現為聲音嘶啞或失音?？荚嚧缶W站收集暫性損傷3～6個月內可逐漸恢復，一側永久性損傷也可由對側代償，6個月內發音好轉。護理措施：做好解釋工作；給促進神經恢復藥物，針刺、理療等；雙側喉返神經損傷造成嚴重呼吸困難者，應作氣管切開。

（3）喉上神經損傷：外支損傷，音調降低；內支損傷，進食時，特別是飲水時容易誤咽發生嗆咳。護理措施：協助病人取坐位進半流質飲食，一般經理療后可自行恢復。

（4）手足抽搐：術后1～3日出現癥狀。輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。

（5）甲狀腺危象：與術前準備不足，甲亢未能很好控制及手術應激有關。表現為術后12～36小時內，出現高熱、脈細速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護理措施：①降溫：給予物理降溫、退熱藥物、冬眠藥物等。②給氧。③補充大量葡萄糖溶液和維生素B1.④遵醫囑給藥：包括盧戈氏液3～5ml口報，緊急時10%碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖中靜脈滴注；氫化可的松200～400ml/d，分次靜點；給利血平1～2mg，肌注；給苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌注，6～8小時一次；有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。