1例心肺復蘇術后行血管內亞低溫治療患者的護理

程妍 周璐 馬莉

【關鍵詞】心肺復蘇；血管內亞低溫；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）04-0094-02

目前，因各種原因導致的心跳驟停在臨床上并不少見，多數患者轉歸死亡，部分存活者也通常遺留嚴重的永久性神經功能缺損。因此心肺復蘇成功后的腦保護治療對患者的預后至關重要，其中重要的一項措施就是盡早實施亞低溫治療。研究表明，對于因心臟驟停導致全腦缺血的患者，給予12-24小時亞低溫治療后其神經功能缺損癥狀明顯減輕，病死率明顯降低[1、2]。目前國內通常采用體表降溫作為亞低溫主要治療手段，但其存在降溫速度慢、困難大、無法精確控制、對危重癥患者效果欠理想的缺陷。血管內熱交換是一種新型的降溫技術，與體表降溫相比，血管內亞低溫治療可操作性和安全性均有顯著改進[3]。2013年10月我院EICU首次將血管內亞低溫治療技術應用于一例心肺復蘇術后患者，現報告如下：

1臨床資料

1.1病例介紹患者女性，61歲，主因突發意識喪失22小時，于2013年10月08日收入院。患者22小時前進食過程中突發呼吸困難，顏面、口唇紫紺，約5分鐘后意識喪失。約10分鐘后送至我院就診，患者無自主循環和呼吸，雙側瞳孔散大固定，顏面、口唇、四肢紫紺，立即給予胸外按壓、氣管插管、腎上腺素反復靜推并行200焦耳雙相波電除顫6次，31分鐘后患者自主循環恢復，生命體征平穩，心電監測示：竇性心動過速，但意識仍未恢復，行CTPA未見明顯異常，頭顱CT顯示左側基底節腔梗不除外。現為進一步診治收入我院EICU。

1.2復蘇后治療患者中老年，呼吸心跳驟停后自主循環恢復時間較長，復蘇后持續昏迷，壓眶有反應，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射消失。查體示：體溫37.7℃，血壓117/87mmHg，呼吸20次/分，心率130次/分。氣管插管接呼吸機輔助呼吸，給予抗感染、保肝、補液、對癥支持，同時行血管內亞低溫治療，以期待改善腦功能預后。

2 血管內亞低溫治療方法

2.1原理及方法采用CoolGard 3000 血管內熱交換系統，使用Cool Icy熱交換導管，將導管經右股靜脈插管置入下腔靜脈，熱交換導管置入32cm，將導管流入、流出腔與CoolGard 3000降溫系統相連接。留置CoolGard帶溫度傳感器導尿管，與CoolGard 3000溫度感應器連接，感應膀胱內溫度。開啟套件連接無菌生理鹽水，通過CoolGard 3000系統將冷卻的無菌生理鹽水泵入導管的流入道，再進入導管頭端外面的3個囊內，與下腔靜脈中的血液充分接觸進行熱交換，然后再經導管流出道回到系統中。CoolGard 3000系統和導管構成了一個封閉的循環系統，冷卻鹽水不會進入到患者的循環血液中[4]。通過流入和流出的冷卻循環生理鹽水，實現對患者血管內降溫、復溫。

2.2CoolGard 3000系統隨時監測和記錄患者膀胱內溫度，并通過系統本身的軟件計算，控制改變球囊導管內循環的鹽水溫度，實現可控降溫與復溫。開始治療后約3小時，該患者核心溫度（膀胱溫度）由40℃逐步降至目標溫度34℃后維持24小時，然后以0.25℃/h復溫，復溫目標溫度36℃，復溫階段8小時。

3 護理

3.1CoolGard 3000系統管道護理

3.1.1Cool Icy導管的護理Cool Icy導管置入32cm，且在X線下確認導管頭端位置在下腔靜脈。護理人員每班觀察并在患者的特級護理記錄單上記錄留置Cool Icy導管的長度，若發現導管發生移位或脫出，應立即通知醫生。該患者在亞低溫治療期間未發生導管移位或脫出。

3.1.2 穿刺部位護理穿刺處縫線固定，給予3M透明貼膜覆蓋。觀察穿刺處有無紅腫、滲血、滲液及分泌物，如有滲出立即在無菌操作下更換3M透明貼膜，如無滲出可常規每3天更換1次。換藥時先用75%酒精消毒3遍，消毒范圍15cm，避開穿刺點1cm，不消毒導管；后用絡合碘消毒3遍，以穿刺點為中心，消毒范圍15cm，覆蓋導管；待干后無張力覆蓋3M透明貼膜。該患者在置管期間穿刺處未出現紅腫及滲血滲液。

3.1.3Cool Icy三腔導管作為靜脈輸液通路時的護理Cool Icy三腔導管除行血管內亞低溫治療外，還可作為中心靜脈輸液通路。在輸入可能受到低溫影響的藥物時要小心謹慎。三腔導管按中心靜脈護理常規，給予20ml生理鹽水沖管，每4小時1次，，防止三腔管出現堵管現象。文獻表明1，使用小于10ml的注射器沖洗導管時因壓力過大易導致導管內腔泄露或導管破裂，因此給患者靜脈注射藥物、沖管、封管時均使用20ml注射器[5]。在治療期間，該患者Cool Icy三腔導管通暢，未出現堵管現象，局部皮膚未見腫脹。

3.1.4CoolGard尿管的護理應保持尿管通暢，避免打折，在亞低溫治療期間禁止進行膀胱沖洗，否則會影響CoolGard 3000系統通過尿管對患者核心溫度的監測。在亞低溫治療期間給予患者24小時專人特級護理，確保了CoolGard尿管對患者核心溫度的穩定監測。

3.2 亞低溫治療期間的病情觀察及護理

3.2.1循環系統的觀察及護理亞低溫可使患者心率下降、血壓下降、心電圖發生改變，嚴重時可出現心律失常、房顫、室顫[6]，護理人員需密切觀察患者心率、心律、血壓的變化，Q1h記錄一次。治療期間，該患者心率波動在90-100次/分，心電示波：竇性心律，血壓波動在150-155/80-85mmHg。未出現心率下降、心律失常及血壓下降。遵醫囑Q4h復查監測血電解質、凝血功能；Q1h監測尿量；統計24h出入量，出現異常及時通知醫生調整出入量，確保出入平衡。

3.2.2呼吸系統的觀察及護理

亞低溫治療可引起呼吸抑制、呼吸減慢，甚至呼吸停止，護理人員需密切觀察患者的血氧飽和度及血氣變化。該患者持續氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式A/C、呼吸頻率14次/分、潮氣量420ml、PEEP 3cmH2O、氧濃度35%。每班檢查氣管插管的長度及固定情況，Q4h監測氣囊壓力，保持氣囊壓力25-30cmH2O，防止氣道漏氣，避免口鼻腔分泌物及胃內容物誤吸，減少呼吸機相關性肺炎的發生。同時加強氣道管理，持續給予呼吸機管路濕化，口腔護理Bid，Q2h翻身拍背、吸痰，同時遵醫囑給予沐舒坦30mg/Tid靜脈沖入化痰，吸痰時嚴格無菌操作，觀察并記錄痰液的量及性質，患者痰液為白色粘痰，每次量約1-2ml。

3.2.3消化系統的觀察及護理

亞低溫易使胃腸道蠕動減慢，胃腸道平滑肌張力下降，腸鳴音減弱或消失，排空延遲。遵醫囑給予患者營養液（能全力）100ml+溫開水*ml/Tid鼻飼。每次鼻飼前應用三種方法確認胃管是否在胃內，回抽有無胃內殘留，并觀察胃內容物的顏色、性質及量，抬高床頭>30°。每次營養液注入量不宜過大，并注意營養液的溫度及注入速度，以免造成腹瀉、腹脹、返流等不良反應。亞低溫治療期間患者腸內營養吸收較好，未出現胃儲留及誤吸。

3.2.4血栓的預防及護理禁止使用Cool Icy三腔導管輸注刺激性強及高滲溶液，給予20ml生理鹽水沖管，每4小時1次，保持管道通暢，防止栓子形成。雙下肢抬高20-30°，給予雙下肢保暖，密切觀察皮膚有無發紺、腫脹，每6小時測量雙下肢髕骨上緣15cm處腿圍，如出現腿圍增加或雙側腿圍差異>0.5cm等異常變化，要及時通知醫生。亞低溫治療期間患者未發生下肢腫脹及靜脈血栓。

3.2.5皮膚的護理血管內亞低溫治療時，冷卻用的套件管路和Cool Icy導管也會隨之降溫，導管末端需給予無菌治療巾多層包裹，避免與患者的皮膚直接接觸，并經常變動位置，防止凍傷患者，發現治療巾污染立即更換，常規每天更換1次。密切觀察患者肢端循環和面色，發現面色蒼白、肢端發紺，提示微循環障礙，應及時通知醫生。治療期間患者皮膚血管收縮，末梢循環差，易發生褥瘡。需給患者使用防褥瘡氣墊床，保持患者床單位整潔干燥，Q2h翻身，受壓部位及骨突處，如肩胛部、骶尾部、足部使用貼膜保護。患者排便后及時更換尿墊，清潔肛周皮膚，保持局部皮膚的清潔干燥。在治療期間，該患者未出現微循環障礙，皮膚完整，未發生褥瘡。

3.3復溫期間的觀察及護理患者亞低溫治療達到目標溫度34℃維持24小時后，以0.25℃/h復溫，復溫目標溫度36℃，復溫階段8小時，達到復溫目標溫度后觀察31小時。復溫過程中每0.5小時觀察患者的生命體征，意識及瞳孔變化，如有異常及時通知醫生。該患者在復溫期間生命體征平穩，無寒戰等不適。

4 小結

血管內熱交換降溫是一種新型的降溫技術，目前的研究已證實它是一種安全、有效、可行的方法。血管內熱交換降溫技術的發展對臨床護理工作提出了更高的要求，護理人員應進一步認識和理解血管內亞低溫治療過程中不同階段的特點，明確護理要點，采取有針對性的、預防性的護理，才能有效避免并發癥的發生，確保亞低溫治療的順利進行，降低患者的痛苦，為患者帶來健康。

參考文獻：

[1]Bernard SA， Gray TW， Buist MD， et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia N Engl J Med，2002，346：557-563.

[2]Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac attest N Engl J Med，2002，346：549-556.

[3]Lyden PD，Allgren RL，Ng K，et al.Intravascular cooling in the treatment of stroke（ICT Us）： Early clinical experience[J]. J Stroke Cerebrovase Dis，2005，14：108-113.

[4]Lasater M.Intravascular temperature modulation as an adjunct to secondary brain injury prevention in a patient with an epidural hematoma.Journal of Neuroscience Nursing，2008，40： 198-200.

[5]張曉梅，王靜新，陳伶俐，等.血管內亞低溫治療1例病毒性腦膜腦炎腦疝形成患者的護理[J].護理學報，2010，17（3A）：47-49.

[6]張靜娟.亞低溫治療重型顱腦損傷的護理[J].護士進修雜志，1998，13（1）：38-39.