老年性抑郁癥的中西醫研究進展

何玉梅 楊東東

抑郁癥是一種常見的情感性精神障礙， 以顯著而持久的心境低落為主， 并有相應的思維和行為改變。臨床表現為心境低落， 思維遲緩， 言語動作減少， 并伴隨有食欲降低、性欲減退、睡眠障礙等軀體癥狀[1]。老年抑郁癥是指首次發病于60 歲以后， 以持久的抑郁心境為主要臨床表現的一種精神障礙。我國目前已進入老齡化社會， 老年性精神疾病不斷增多， 其中老年抑郁癥是最常見的一種。老年抑郁癥臨床表現多樣且不典型， 且老年人多患有心、腦血管及骨關節等慢性疾病，情緒異常易與軀體主訴混合。因此， 抑郁癥狀易被掩蓋， 得不到應有的重視， 臨床上就診率、診斷率及治療率均低。故加強對老年抑郁癥的認識對改善其預后、減輕家庭和社會的負擔，有著重要意義。

老年性抑郁癥的病因

目前，關于抑郁癥的發病原因，尚沒有完全被闡述，但根據已有的研究，認老年抑郁的病因主要分為內在因素及外在因素，內在因素包括：軀體疾病，生物因素，基因因素，心理因素。外在因素包括：離退休、居喪、婚姻狀況、生活事件等。最近研究證明，HPA軸出現失調，是本病發生的一個重要標志。其機制在于HPA軸功能的異常激動，包含了中樞促腎上腺皮質激素釋放激素分泌的增多，外周血促腎上腺皮質激素和糖皮質激素含量升高等[10-11]。

老年性抑郁癥的西醫治療

現在的西醫治療主要以藥物治療為主，輔以心理治療、電抽搐治療等。西藥治療分為兩種，包括傳統抗抑郁藥和新型抗抑郁藥。傳統抗抑郁藥于20 世紀50 年代問世， 包括三環類抗抑郁藥（ tricyclic antidepressants， TCAs） 、四環類抗抑郁藥（tetracyclic antidepressants）和單胺氧化酶抑制劑（monoamine oxidase inhibitors， MAOIs） 。因為傳統抑郁藥的不良反應多，且過量使用有生命危險，現已不用于老年性抑郁癥中。新型抗抑郁藥物是指20 世紀80 年代末及以后上市的抗抑郁藥物。主要包括SSRIs、5-HT 和NE再攝取抑制劑（ serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors， SNRIs） 、NE 和特異性5-HT 能抗抑郁藥（ norepinephrine and specific serotonin antidepressant，NaSSAs） 、5-HT2A 拮抗劑和5-HT 再攝取抑制劑（ serotonin antagonist and reuptake inhibitors，SARIs） 、NE 和DA 再攝取抑制劑（ norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors，NDRIs） 、NE 再攝取抑制劑（norepinephrine reuptake inhibitors， NRIs）等多種藥物。在選擇抗抑郁劑治療老年患者時， 應優先考慮治療的安全性問題， 其次才是療效。正因為如此， 選擇性5-HT 再攝取抑制劑（ selective serotonin reuptake inhibitors， SSRIs） 等新型抗抑郁劑已成為GD 的臨床一線治療藥物[16]。

隨著電抽搐療法（ECT） 的改進， 采用了麻醉劑和肌肉松弛劑后， 已無全身抽搐發作， 稱為改良電抽搐治療（MECT） ， 其風險已明顯減少， 甚至有學者認為，現代ECT 治療已無絕對禁忌證。對難治性患者， 尤其是不能耐受服藥治療或藥物治療存在風險的患者可用MECT， MECT 對GD 患者同樣有很好的療效。MECT 的療效維持時間短， 如不進行藥物維持治療， 容易復發[17]。

心理治療在老年性抑郁癥治療中的地位十分重要， 許多研究表明， 個體心理治療、團體心理治療對老年性抑郁癥患者均具有療效[18～20]。不少老年性抑郁癥患者起病前有較明顯的社會心理因素， 對他們進行針對性的心理治療，治療效果往往好于單純的藥物治療。在老年抑郁癥的治療中單純的藥物治療往往不能使患者的功能失調性認知發生實質性改變，合理的心理干預可以改善患者的應激水平及機體免疫功能，起到舉足輕重的作用[21]。

老年性抑郁癥的中醫認識

老年性抑郁癥屬于中醫的郁證，郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現的一類病證。中醫認為情志內傷是郁證常見的致病原因，其病位主要在肝、心、脾三臟。而情志因素是否造成郁證，除與精神刺激的強度及持續時間的長短有關外，與機體本身的狀況有極為密切的關系，如《雜病源流犀燭·諸郁源流》謂“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”[22]。老年抑郁癥的病因主要是老年人體虛衰老，臟氣虛弱和情志內傷所致。情志過極可致臟腑陰陽氣血失調，或素體臟氣虛弱，更易遭受情志所傷，兩者互為因果，使本病證候演變復雜多變。其病機關鍵為肝氣郁結、脾失健運、心失所養及臟腑陰陽氣血失調。

老年性抑郁癥的中醫辨證分型

李金瑚[23]將老年期抑郁癥辨證分為3型：①腎氣虛衰，沖任不足型；②腎精不足，腦髓失充型；③腎水不足，肝木失養型。李杰[24]分4型：①肝氣郁結型；②痰濁內蘊型；③瘀血遏阻型；④心脾兩虛型。魏緒華等[25]分為5型：①心肺陰虛型；②肝郁陰虛型；③肺腎陰虛型；④心腎不交型；⑤痰熱內擾型。周仲瑛[26]等分六型：①肝氣郁結證②氣郁化火證③痰氣郁結證④心神失養證⑤心脾兩虛證⑥心腎陰虛證。

老年性抑郁癥的中醫治療

張仲景在辨證基礎上，闡述了熱擾、氣郁、痰阻、血凝以及心之氣血陰陽不足是對精神疾病的主要病機。創立了瀉熱、疏肝、滌痰、行瘀及補益諸法。瀉熱寧神法：是治療邪熱擾心，精神失常之大法，如邪熱內擾而虛煩不得眠、心中懊儂者，治以桅子豉湯清宣郁熱，除煩安神；以心火亢、腎陰虧為病機，以心中煩，不得臥為特征的疾病，特制黃連阿膠湯，清心火，滋腎水，交通心腎，安神促眠。

平肝解郁法：肝喜條達，體陰而用陽，肝主疏泄，主謀慮。肝性柔順與否，肝氣的疏泄與否可引起“心煩喜嘔”、“默默不欲飲食”、“胸滿煩驚”等情感方面的異常變化。當邪郁少陽，樞機不利時，用小柴胡湯解郁理氣。

化痰安神法：用于治療痰邪內擾，心神不寧的精神異常。如《金匱要略》“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”《醫宗金鑒》注“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生。……此證男子亦有，不獨婦人也。”

行瘀瀉熱法：心藏神，又主血，瘀血與邪熱互結能使精神異常。《傷寒論》第106條“太陽病不解，熱結膀膚，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”，第124條“太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之。”。精神障礙等均以喜忘為特征。診治這些病癥，瘀血是不可忽視的病機，治療過程中一般的活血化瘀藥恐難以勝任，非用水蛙、蛇蟲等破血逐瘀藥不可。

養心安神法：專治心虛神怯而出現的精神渙散。仲景方藥中有用于心肺陰虛，以清心潤肺安神的百合地黃湯。有甘麥大棗湯用于養心氣、安臟氣。有治療心陽虛而神志失常之證的桂枝甘草龍骨牡蠣湯。有酸棗仁湯滋養肝陰，寧心安神，用以治療肝陰不足。

小結

中西醫在治療老年性抑郁癥上各有千秋，西醫在改善癥狀上十分有效，但副作用多，大多數老年人不能接受，而且不能預防其復發。中藥治療老年性抑郁癥起效慢，需要長期服藥，因此患者的依從性差。中醫學有關精神情志病方面的論述有許多， 尚未形成一套完整的研究規范， 因而局限和影響了中醫在精神情志病領域里更深入的認識和研究。因此中西醫需要揚長避短，發揮各自的優勢，有機的結合起來。

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