大黃蟄蟲丸治療慢性腎衰竭研究概況

李芳芳 王水華 劉永芳

慢性腎衰竭（CRF）是由各種慢性腎臟病（CKD）發展到后期而引起腎功能喪失的最終結果[1]。在CRF進展過程中，特別是在CRF氮質血癥期，一些可逆因素如“蛋白尿、高血壓、高血糖”等會受到中藥復方制劑的干預。在這類中藥復方中以大黃蟄蟲丸為代表，其藥物的組成部分包括杏仁、干地黃、蟄蟲、芍藥、蠐螬、虻蟲、桃仁等。本方經現代藥理實驗研究表明具有抑制血栓形成、活化纖溶系統、護肝、治腸粘連及對腸道推進功能具有促進作用等，適應證廣泛，用于治療各科疾病。臨床實踐表明，各種原發性和繼發性腎臟疾病所致的CRF患者用大黃蟄蟲丸治療，可使其腎功能得到有效改善[2]。

1.大黃蟄蟲丸治療慢性腎衰竭的理論基礎的研究

慢性腎衰在中醫學中屬“腰痛”、“腎勞”等范疇，慢性腎衰竭的主要中醫病機特點為“本虛標實、虛實錯雜”，歸納為虛、瘀、濕、毒四方面，“虛”為本病之本“，瘀、濕、毒”為標，本虛以脾腎虧虛為主，本虛前提下瘀血、水濕等濁毒內阻即為標實，正虛為始因，在整個病程過程中“瘀、毒”病機則貫穿其中，尤其是瘀。慢性腎衰竭的病理變化據現代醫學研究表明是因腎小球毛細血管腔阻塞， 纖維蛋白沉積于球囊腔內，腎組織缺血缺氧，腎小球球性硬化，纖維組織增生，且血脂在其病理過程中會逐漸升高，使纖維蛋白溶解系統活性降低，而導致微生血管栓塞產生而造成微循環障礙，最終導致腎功能下降[3]。

大黃蟄蟲丸，又名大黃蟅蟲丸或大黃（庶蟲）蟲丸。系漢代著名醫張仲景所著《金匱要略》之活血化瘀經方，被歷版藥典所載。方中主藥組成中的4 味植物藥活血祛瘀，4 味蟲類藥破血逐瘀，蟲類藥與草本藥的雙重作用，發揮祛瘀活血。通經絡營衛的協同功效。輔藥中的地黃、白芍、甘草等滋養血脈，緩急止痛[4]。諸藥合用正如《金匱心典》中所說：“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉。”可見本方以活血祛瘀為主， 兼顧緩中補虛[5]。

2.大黃蟄蟲丸治療慢性腎衰竭藥理機制的研究

2.1 對轉化生長因子-β1表達的影響

生長因子（TGF）-β1被認為是最主要的腎纖維化的致纖維化因子，其過度表達有利于促進腎纖維化的形成和發展，故改善腎纖維化延緩CRF進展也可通過抑制TGF-β1表達實現。孫偉，陳繼紅[6]等在大黃蟄蟲丸對阿霉素腎硬化大鼠TGF-B，mRNA影響的實驗研究中發現，通過使用大黃蟄蟲丸進行干預治療，腎組織病理損害減輕，腎小球系膜基質指數明顯下降；可降低TGF_B 1的表達。筆者認為，大黃蟄蟲丸通過下調TGF-β1，纖維連接蛋白（FN），TGF-β1mRNA 在腎組織中的表達，減輕腎纖維化，延緩CRF進展。

2.2 對足細胞的影響

陳繼紅， 周棟[7]等應用阿霉素腎病大鼠模型，設立模型組、對照組、大黃蟄蟲丸組，檢測各組大鼠的尿蛋白定量、尿NAG酶，觀察腎組織病理改變，同時對腎組織NF-κBp65 的表達水平進行檢測，結果表明，大黃蟄蟲丸使尿蛋白的排泄減少，并能有效降低尿NAG酶，改善腎病病理特征，減輕足突的融合，可降低大鼠腎小球NF-κB 陽性細胞數目以及抑制腎小球內核轉錄因子NF-κB、IκB 的表達而對足細胞起保護作用。

2.3 對腎小管上皮細胞轉分化的影響

孫偉等[8]通過對阿霉素腎硬化大鼠系膜基質抑制作用的實驗研究，觀察大鼠腎組織病理形態，計算系膜基質指數，檢測纖維連接蛋白（FN）、膠原IV（COLⅣ）含量，結果表明，大黃蟄蟲丸能減輕系膜細胞增生和基質增多及間質纖維化，相比空白組，大黃蟄蟲丸明顯抑制FN、CoLIV的聚積。筆者認為，大黃蟄蟲丸可抑制系膜細胞、系膜基質增生擴張，改善腎功能，而防治腎小球硬化進展。

文獻報道，在抗大鼠腎纖維化實驗研究中，大黃蟪蟲丸能減少尿蛋白，改善腎臟血液循環，還能通過升高6-酮-前列腺素Fla、降低血漿血栓素B2、調脂對前列腺素/血栓素的比例進行調整，以減輕腎臟病理損害，使機體凝血功能的紊亂得到糾正等，從而使抗腎小球硬化的作用得到充分發揮。筆者認為，大黃蟄蟲丸可以從多層次、多途徑起到抗腎纖維化的作用。

3.大黃蟄蟲丸延緩慢性腎功能衰竭進展的臨床效果

研究表明，CRF患者的腎功能減退主要分為2個階段。患者腎小球濾過率（GFR）下降至30～59 mL/（ min·1. 73 m2 ，相當于CKD3a 期和CKD3b 期，即早期的腎功能輕度減退階段。這一階段，往往會導致患者BUN（尿素氮）、Scr（血清肌酐）輕度上升。而大黃蟄蟲丸可改善腎小球濾過功能，且有利于延緩CRF進展。而另一個階段相當于CKD 4，5期，為腎功能中、重度減退階段。

金亞明等[9]將108例CRF患者（ 非透析的CRF患者） 分為治療組及對照組，治療組在對照組的用藥基礎上予大黃蟄蟲王進行干預；結果表示，治療組治療后Scr、24 h尿蛋白定量、纖溶酶原活化抑制荊（PAI）、血清纖維連接蛋白（FN）、血栓烷B2（啦）、層黏連蛋白（LN）等水平的改變與治療前相比均有明顯好轉（P<0.05），且與對照組相比，治療組TXB2及BUN的下降更為顯著（P<0.05）。作者認為，大黃蟄蟲丸可以通過延緩腎纖維化，腎臟血流量增加，使腎臟的自由基和肝酐清除率提高，并對血小板聚集具有抑制作用，使血液黏度得到改善，防止血栓形成而有抗凝作用，從而改善腎功能。

陳桂蘭[10]等對22例維持性血透高血脂患者予以大黃蟄蟲丸治療，并檢測治療前后的血脂、部分凝血活酶時間（KPTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）等，結果表明，22例患者TC、TG均有一定程度下降，HDL明顯上升。筆者認為，大黃蟄蟲丸通過調節血脂，減少透析病人心血管并發癥，從而延長患者的存活期。

4.小結

綜上所述，大黃蟄蟲丸是張仲景活血化瘀之經方，目前廣泛應用于各科疾病，大黃蟄蟲丸治療CRF藥理機制是指大黃蟄蟲丸通過抑制TGF-β1 表達，使細胞損傷減輕，調節脂質代謝紊亂，抑制腎小管上皮細胞轉分化，其臨床療效主要體現在改善腎功能和CRF相關并發癥等方面，研究表明，“腎小球血流動力改變學說、脂質代謝紊亂學說、TGF-β過度表達學說”等為CRF進展的相關機制。但大黃蟄蟲丸治療CRF的機制也可能是“促進ECM 降解”。近年來，大黃蟄蟲丸廣泛應用于內外婦兒及皮膚等各科疾病的治療中，不但療效可靠，且副作用較少，然而，筆者基于大黃蟄蟲丸治療CRF研究概況，大黃蟄蟲丸大多局限于實驗動物研究，臨床研究觀察較少，另一方面大黃蟄蟲丸適應癥過于寬泛（CKD 3～5 期），制約了其臨床療效判定。

參考文獻：

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[3]周東民，劉磊.大黃蟄蟲丸的臨床應用概況[J].山東中醫藥大學學報，2008，32（5）：439.

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[6]陳繼紅，孫偉，高坤，等.大黃蠊蟲丸對阿霉素腎硬化大鼠血栓素B2、6-酮一前列腺素Fla的影響[J].中國中醫藥信息雜志，2007，14（10）：26-27.

[7]陳繼紅， 周棟. NF-κB 、IκB 在阿霉素腎病大鼠中的表達及大黃蟄蟲丸的干預作用[J]. 中國臨床藥理學與治療學，2011，16（1）：22-26。

[8]孫偉，朱萱萱，曾安平，等.大黃蟪蟲丸對改良阿霉素腎病腎硬化大鼠模型作用的實驗研究[J].中成藥，2006，28（1）：8l-86.

[9]金亞明，殷敏.大黃廑蟲丸治療腎纖維化血瘀證的臨床研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2009，10（9）：788-790.

[10]陳桂蘭，馮松杰，孫偉，等.大黃蟄蟲丸對血液透析病人血脂及凝血機制的影響[J]，實用中醫藥雜志.1998，14（10）：37-38.