MSCTHR掃描+同層動態增強掃描對肺內孤立性結節的診斷價值

殷志成 耿榮蓉 李育祥

摘要：目的：評價MSCTHR掃描+動態增強掃描在診斷肺內孤立性結節的價值。方法：收集直徑≤3cm的肺內孤立性結節（SPN）患者80例為研究對象，先行常規胸部CT掃描，對感興趣區行HRCT掃描及同層動態增強掃描；通過對SPN的形態學特征及強化時間-密度曲線（T-DC）模式、測量其CT值增強幅度等多因素分析。結果：惡性、良性及活動性炎性結節顯示不同T-DC模式；深分葉征、空泡征及鈣化在良、惡性結節的出現率有顯著的統計學差異；惡性結節大多均勻增強，且增強CT增加值大多為20Hu-60Hu；良性結節大多周邊及輕度增強，且增強CT增加值<20Hu；活動性炎性結節增強CT增加值>60Hu。結論：根據MSHRCT對SPN全方位顯示及同層動態增強掃提供的強化特征，并結合臨床資料，能較好、無創地提高SPN的診斷準確性。

關鍵詞：肺；SPN；同層動態增強掃描；HRCT

SPN是指肺內直徑≤3cm的孤立病灶，不伴有肺不張、肺炎、衛星病灶和局部淋巴結腫大[1]。對于SPN良、惡性的判斷及早期診斷，一直都是胸部CT診斷研究的重點和難點。隨著多層螺旋（MSCT）的臨床應用，使SPN的影像學形態特征及強化特點能更加充分地顯示。為此，我們收集了2009年1月-2013年12月我院SPN80例，研究分析SPNHRCT形態學特征及MSCT同層動態增強強化特點，病灶的強化時間一密度曲線（T-DC）模式等多因素分析，以提高對孤立性肺結節的認識和鑒別診斷水平，為臨床診療提供可靠依據。

1資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年1月-2013年12月經手術切除或CT引導下穿刺活檢經病理證實的SPN患者80例，并將SPN分為惡性、活動性炎性、良性3組。其中男性46例，女性34例，年齡在23-80歲。惡性結節55例，其中周圍型肺癌53例，單發轉移瘤2例；良性結節15例，其中結核瘤9例，錯構瘤4例，支氣管肺腺瘤2例；活動性炎性結節10例，其中炎性肉芽腫8例，化膿性肺炎2例。53例周圍型肺癌病理組織類型為腺癌45例，鱗癌3例，小細胞癌2例，未分化癌2例，表皮樣細胞癌1例。本組病例中，45例無癥狀，在體檢時發現，35例有咯血、咳嗽、胸痛等表現。

1.2 方法 利用飛利浦64排螺旋CT機，掃描方式采用囑患者深吸氣后屏氣自肺尖至膈肌用5mm層厚及層距，矩陣512×512，行常規螺旋CT掃描，顯示出SPN后，再行興趣區HRCT動態增強掃描，增強掃描的CT值應盡量避開血管影。增強后與增強前的CT值相減得SPN強化的CT增加值，通過CT工作站建立SPN的時間-密度曲線，最后與病理結果對照。

1.3 統計學分析[2] 測量并記錄動態增強掃描各結節不同時相同層面的CT值；所有數據均用SPSS1.0統計軟件分析，采用t檢驗，分別比較各種性質結節的CT凈增值。描述并分析CT動態增強的時間-密度曲線（T-DC）的特點。

2 結果

2.1.80例HRCT良惡性SPN邊緣、形態及內部結構特征見表1。

表1 80例SPN MSHRCT影像學表現

2.2 SPN的強化特點：

表2 80例SPNMSCT同層增強表現類型（例）

2.3 SPN強化程度與時間一密度曲線的關系：

圖1 80例SPN同層動態增強T-DC形態圖

3 討論

3.1 HRCT掃描在顯示SPN形態特征方面的優勢 HRCT掃描具有良好的空間分辨率.可以更好地顯示病變的細節。因此在顯示病變惡性征象方面尤為可靠，除能顯示病灶內的“空泡征”、鈣化，小脂滴等征象外，對深分葉，細小毛刺、棘狀突起、支氣管截斷、血管糾集征、胸膜凹陷征等肺癌的特異性表現的顯示率較SCT明顯提高。如分葉征或切跡：惡性結節分葉明顯，可有較深的臍樣切跡，良性結節一般無明顯分葉，病灶多呈三角形、方形或病灶某一邊緣有刀削樣表現。毛刺征：惡性結節毛刺密集、短細.良性結節無或偶有粗長毛刺。血管集中或截斷：最多見于周圍型肺癌，血管僵直、粗大、邊緣較清.而良性結節可有一些擴張增粗的血管紋理，但無僵直和受牽拉表現。胸膜凹陷征：惡性結節多見，較局限，胸膜凹陷處可有液體存在；良性結節胸膜呈反應性增厚、粘連，較廣泛。空氣支氣管征和空泡征：對惡性結節診斷有明顯優勢。鈣化：鈣化形態為層狀、同心圓狀、中心巢狀、斑片狀及爆米花狀，大多為良性結節；鈣化形態為偏心性、針尖樣，傾向于惡性。

3.2 SPN強化程度、特點、T-DC及血供 SPN強化程度取決于對比劑進入血管內外間隙量與結節的富血管度，而良惡性結節T-DC表現不同主要反映其細胞外液量和對比劑彌散速度的差異。惡性SPN常有血管異常吻合，腫瘤血管基底膜不完整等，故強化時間早，峰值出現要較早，由于淋巴回流受阻，對比劑回流慢，故強化持續時問較長，因此，其TDC達峰值后并不立刻下降，而是持續一段時間后才緩慢下降。炎性SPN其微血管常增粗、增多，對比劑易進入到SPN實質內，故強化非常明顯，但峰值較惡性出現晚，一般在注入對比劑后5min左右達到峰值，表明炎性SPN的后期強化程度比惡性SPN顯著，強化持續時間較惡性長。因此，炎性SPN與惡性SPN比較，二者TDC的形態不同。目前認為，肺癌的血液供應是雙重的，腫瘤中心以支氣管動脈血供為主，腫瘤邊緣以肺動脈供血為主。因此，肺癌可呈均勻或不均勻強化。由于肺癌內支氣管動脈擴張、迂曲及腫瘤內微血管的增加，使增強后進人瘤體的對比劑迅速增加，達到峰值；同時，由于腫瘤內外引流的淋巴管減少或缺如，以及血管容積、毛細血管通透性增高，從而使對比劑的排泄時間延長。一般認為炎性結節強化特點無明顯特征可尋，可為均勻、不均勻或周圍強化，本組病例8例為均勻強化。發生炎性結節時，肺小動脈阻塞，支氣管動脈補償性供血，且支氣管動脈增粗、增多，使炎性結節的CT值增高，并且強化峰值可超過肺癌。炎性結節達到峰值的時間比肺癌延后，且增強的持續時間比肺癌長。炎性結節有豐富的擴張血管，其壓力低、血流慢，且結節周圍的水腫壓迫引流靜脈使回流受阻，對比劑可早期大量進人病灶內，但在病灶內卻分布較慢、持續時間較長。因此，炎性結節增強的T-DC表現為早期持續的上升，后期無明顯下降，且后期增強程度比肺癌顯著。炎性結節與肺癌有著不同的T-DC，可作為區分這兩種疾病的特征。結核球是少血供的病變，結核球的強化與肉芽組織生成有關。當結核球被新生的纖維肉芽組織包裹時，增強掃描后只有周邊的肉芽組織強化，而中心的壞死組織不強化，形成薄壁強化。少數結核球可均勻強化，這種情況發生在結核球內只有肉芽組織一種成分組成。一般認為CT凈增值<20Hu為結核球明確診斷的指標。無肉芽組織形成的結核球一般不強化。CT凈增值可以很好的鑒別結核球和肺癌。結核球強化不明顯，峰值不高，因此曲線波動不大，這也是良性結節的典型增強曲線。錯構瘤根據瘤內組織成分的不同而有不同的強化狀態。錯構瘤內以脂肪和鈣化為主，因此強化不明顯。若錯構瘤以血管成分為主，則強化明顯。筆者通過對80例SPN的HRCT及同層動態增強研究后認為；惡性結節的特點是：空泡征、深分葉征、細短毛刺征、棘突征、偏心空洞，強化凈增值大多在20-60Hu，TDC多呈拋物線型；良性結節的特點是：邊緣光滑，或有淺分葉，粗大鈣化，薄壁空洞，增強后CT值增幅<20Hu，T-DC呈平坦型；>60Hu考慮炎性結節可能大，炎性結節TDC呈持續升高型，到達峰值時間較晚。本研究方法把MSCT平掃、HRCT掃描、同層動態增強掃描技術融為一體，克服了常規CT掃描的局限性，為研究SPN提供了更可靠、更接近于實體的詳實資料，這無疑對SPN的定性診斷有很大的幫助；此外，此項技術也與其他技術一樣，它在診斷SPN的良惡性上不可能是100%的正確，因此，在應用此技術時也要充分結合臨床資料、相關化驗檢查及穿刺活檢等綜合分析，這樣才能使SPN的診斷準確性進一步提高。

參考文獻：

1、常娜，張成琪，張顯齊，等。HRCT掃描結合MSCT動態增強掃描在肺內孤立性結節的診斷價值[J]，醫學影像學雜志，2013，21（3）：323-327。

2、魯顯志。動態CT增強掃描對孤立性肺結節的診斷價值分析[J]，現代醫用影像學，2014，23（06）：703-704。

3、劉立成，易櫻。多層螺旋CT對肺內孤立性結節的診斷及其鑒別診斷價值[J]，中國實用醫藥， 2014，9（20）：103。

4、李永，朱丹紅，裴潘，等。肺內孤立性結節CT動態增強掃描診斷價值的探討[J]，淮海醫藥， 2015，33（01）：16-19。