黃芪治療糖尿病腎病的中西醫機制探討

張曉倩

【摘要】黃芪歷史悠久，成分復雜，臨床應用廣泛，隨著現代醫學發展，對黃芪的分子結構、有效成分及藥物機理有了更進一步的認識，黃芪臨床上治療糖尿病腎病，療效顯著，有廣闊的前景，本文就黃芪治療糖尿病腎病的中西醫結合主要機制進行綜述。

【關鍵詞】糖尿病腎??；黃芪；中西醫機制

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）04-0015-02

糖尿病腎病 （ diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見的慢性并發癥之 一 ，其血管持續處于高糖狀態下產生各種微血管病變而致病，是糖尿病致殘 、致死的重要原因，若不積極治療，最終演變為終末期腎衰竭（ESRF）。D N 的發 病是多因素的，與血流動力學改變、腎小球濾過屏障的改變、細胞因子的作用及 血糖血脂等因素均有關，諸多因素最終導致腎小球基底膜增厚和系膜基質增加。D N 的治療尚無特殊方法，主要采用嚴格控制血糖、控制血壓、調脂，使各項指標達標，逆轉可逆因素，積極預防或延緩腎損害。中藥黃芪為豆科植物，性甘溫 ，主要成分為黃芪皂甙、黃芪多糖、γ-氨基丁酸、微量元素 （ 硒、錳、鐵、鈣等） 。近年來采用黃芪治療糖尿病腎病的臨床報道較多，劉儀紅等分析結果顯示黃芪能改善DN患者腎功能，療效可能與ACEI或ARB類藥物相似，而優于其它活血化瘀類中藥[1]療效顯著，現就其治療糖尿病腎病的中西醫主要機制，綜述如下。

一、黃芪治療糖尿病腎病的中醫機制

糖尿病腎病現代中醫命名為消渴病腎病，其病理變化和臨床表現相當于中醫學中“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“關格”的范疇。呂仁和[2]認為氣陰兩虛是DN的基本病機，氣陰兩虛，氣虛偏重者，可轉化為脾腎氣虛，甚至脾腎陽虛；陰虛偏重者可轉化為肝腎陰虛，甚至陰虛陽亢；氣陰兩虛自身也可轉化為陰陽兩虛，相反，脾腎氣虛者，也可轉為氣陰兩虛；肝腎陰虛者，亦能轉為氣陰兩虛。于文平等[3]亦認為氣陰兩虛為DN形成的基本病機，氣虛不能推動血液運行，則形成瘀血，瘀血的形成為其基本病理改變，而濕邪困阻亦可加速DN的進展。總之氣陰兩虛為最根本的病機，貫穿DN的始終。倪青等[4]認為脾腎氣虛為基礎，主要病變在腎，與脾、肺、肝等臟腑亦密切相關。瘀血、水濕、痰濁是本虛功能失司出現的病理產物，瘀血、水濕、痰濁為主要相兼之邪。宋述菊等[5]認為DN的病因病機脾虛是關鍵，腎虛是易感因素，痰瘀腎絡、凝滯脈道是其主要病理變化，病理過程中出現的痰濕、濁毒是痰瘀閉阻、陰陽衰竭的病理產物。吉學群等[6]認為腎虛血瘀為DN根本病機，濁毒內蘊為DN之標。張水生[7]等認為DN以陰陽兩虛貫穿于DN始終，瘀、痰、濕、毒等同時與之并存，相互作用，相互影響，產生血脈瘀阻，水濕潴溜，濁毒內停等標實的病理變化。張巖[8]認為腎虛血瘀是DN的病機特點，且貫穿于DN的始終。從以上的學者分析的病因和病機來看，多數學者從脾腎虧虛，氣陰兩虛立論，并且認為血瘀、濕熱、痰濁、濁毒是DN發病的重要病理因素。黃芪始載于《神農本草經》，味甘，性微溫，入脾肺經，本品質輕皮黃肉白，入表實衛，色黃入脾，色白入肺，具有益氣升陽、固表止汗，利水消腫和托毒生肌的功效，為升陽補氣之圣品，主治脾虛泄瀉或中氣下陷之癥，陽虛血脫及水腫血痹，衛氣虛所致表虛自汗，氣血不足所致癰疽不潰或潰久不斂，水腫尿少，以及氣虛血滯導致的關節痹痛、肢體麻木或半身不遂以及氣虛津虧的消渴等。近年來廣泛應用于慢性腎臟病治療，在糖尿病腎病治療中具有舉足輕重的地位。黃芪在消渴病腎病中的作用如下：

1.補氣：從以上各家觀點看出，消渴病腎病的根本病機為脾腎虧虛、氣陰兩虛，脾胃為后天之本，氣為血之帥，氣虛則推動血液無力，久則出現淤血，瘀血不去，新血不生，導致經絡失養瘀閉，成為標實。黃芪大補脾胃之中氣、肺氣、腎氣，一身之氣皆補，氣行則血行，中氣旺則氣血生化充足，新血生而瘀陳去，從而達到標本兼治的效果，若配伍當歸、白術、三七，補益氣血，活血而不傷正，效果更佳。

2.升陽固脫：黃芪升陽固脫的作用建立在大補脾肺之氣的基礎上，眾所周知，消渴病腎病，尿量多而渾濁者，尿中出現大量蛋白尿，患者常常氣短乏力，身體困倦，氣能固脫，應用黃芪大補脾肺之氣，補氣固脫，防止蛋白尿漏出，配伍益智仁、金櫻子、菟絲子、桑螵蛸等固精縮尿之品，療效頗佳，蛋白尿常下降30%以上。

3.利水消腫：《素問.上古天真論篇》中說“腎者主水”《素問.逆調論篇》“腎者，水藏，主津液”《素問.水熱論篇》帝曰：“腎何以能聚水而生??？”岐伯曰：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫，胕腫者，聚水而生病也?！闭f明水的排與不排，主要靠腎中主水的陰陽控制和調節，因為陽主開，所以臨床常用助陽利水、通陽利水等方法治療，黃芪補氣助陽，不僅大補一身之氣，且能利水消腫，所以現在臨床常配伍利水滲濕之品如：益母草、茯苓、車前草等，治療消渴病腎病大量蛋白尿伴全身浮腫者，療效甚佳。

二、黃芪治療糖尿病腎病的西醫主要機制

1.對腎血流的影響

在DN中，腎小球高濾過是一個重要危險因素，持續的高濾過導致腎小球濾過膜通透性增加，大量大分子物質在系膜區積聚，加速腎小球硬化， 參與血流動力學異常改變的因素很多，其中內皮素與NO起關鍵作用。內皮素（ ET）是具有強烈收縮血管和促進細胞生長增殖的一種活性多肽，多種腎臟疾病的病理生理過程與之有關，腎實質細胞ETmRNA的表達隨著DN病程的延長而升高，DN患者ET排出量隨著DN嚴重程度而明顯升高。NO是由血管內皮細胞NO合 酶（NOS）作用于底物左旋精氨酸而產生的，具有舒張血管、松弛血管平滑肌和抑制內皮細胞增殖，并增加血流量和提高血管通透性功能。生理濃度的NO是一種抗細胞增生的因子，可抑制細胞外基質積聚，還能刺激系膜細胞中水解明膠的金屬蛋白酶活性。糖尿病早期腎臟NO生成增多，參與了腎小球高濾過機制，而后NO明顯下降則促進了腎小球基底膜增厚和系膜基質增生，加劇了腎小球血管壁結構和功能紊亂[9]。黃芪能明顯下降DM大鼠腎臟皮、髓質iNOS高表達，從而改善糖尿病早期腎血流動力學異常[10]。王光浩[11]認為NO與ET間的動態平衡紊亂，可引起腎臟血液動力學異常，使腎小球處于高壓力、高灌注、高濾過的血液動力學狀態，從而加重腎小球血管內皮損傷，實驗證明用黃芪注射液進行治療DN大鼠模型，大鼠的NO含量明顯增加，ET含量減低，從而改善了腎臟微循環。馮烈[12]等認為黃芪可降低血漿中ET含量，延緩糖尿病腎病結構和功能損害的進程。楊敏[13]等研究亦認DN大鼠NO與ET的平衡失調 ，內皮功能紊亂 ，導致DN大鼠腎臟損害，黃芪衛矛合劑能改善糖尿病腎病模型所造成的NO表達減少和 ET釋放增多，進而改善腎小球高灌注、高濾過，發揮其腎保護作用。

2.改善腎小球濾過屏障

DN的重要表現之一是蛋白尿，生理狀態下，腎小球基底膜及系膜區富含的硫酸類肝素及唾液酸，共同構成腎小球固有的電荷屏障，可阻止帶負電荷的白蛋白濾過， 足細胞是腎小球基底膜外高度分化的細胞，其上具有與腎小球濾過屏障功能及蛋白尿發生密切相關的重要物質，糖腎情況下足細胞可發生變性、肥大，進而脫落、丟失、導致腎小球基底膜裸露，從而導致蛋白從尿中漏出，李佑生[15]研究發現：高糖培養的足細胞，α3β1整合素表達明顯降低，這可能導致足細胞粘附力下降的原因，黃芪多糖培養的足細胞，其整合素表達水平較前明顯改善，說明黃芪多糖可以通過提高α3β1整合素表達，從而增強足細胞的粘附能力，達到防治糖尿病腎病蛋白尿的作用。

3.改善水鈉代謝

心房利鈉肽（ANP）與腎臟內髓集合管細胞的ANP受體結合產生cGMP，使集合管腔膜鈉通道關閉，抑制水鈉重吸收而起到利尿、排鈉的作用。（ANP）抵抗是腎病大鼠水鈉潴留的主要機制之一，黃芪水提取物能顯著改善ANP抵抗而排鈉利尿[16]。

4. 改善糖脂代謝

陳蔚[17]等研究顯示，糖尿病倉鼠存在明顯脂代謝紊亂，心肌過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPAR-α）、脂肪酸轉運蛋白（FATP）和酰基輔酶A合成酶（ACS）的基因表達及蛋白含量較正常組明顯下降， 給予黃芪多糖治療后，血清甘油三酯明顯下降，PPAR-α、FATP、ACS基因表達及蛋白含量較糖尿病組明顯升高，與正常組相近。黃芪多糖改善糖尿病倉鼠心肌脂代謝紊亂，可能與其促進心肌組織PPAR -α、FATP、ACS基因表達相關。高血糖可激活多元酶旁路致腎臟組織內山梨醇堆積，組織細胞呈高滲狀態，功能下降，黃芪多糖是黃芪的有效成分之一，能對抗腎上腺素引起的小鼠血糖升高，實驗證明[18]，黃芪可提高cAMP的含量，促進胰島素的分泌降低血糖。

綜上所述， 黃芪治療糖尿病腎病，西醫方面主要與糾正機體的糖脂代謝、改善血液循環、水鈉代謝等方面有關， 中醫主要與補氣固脫、利水消腫有關。無論從西醫病因病機研究還是中醫辯證研究中，臨床均證明其有效，取得較好的療效，并顯示出其優勢，中醫藥不但能控制病情發展，且能改善近期癥狀，彌補西藥不足，糖尿病腎病的病因是多元性的，其病機亦是一個動態的演變過程，應當遵從中醫辨證的原則，單靠黃芪單味藥的作用還是遠遠不夠，尚需辯證施治，靈活加減，臨床上辨證類型相符合才可使用。今后還應大力提倡中西醫結合，中西醫結合不僅是中醫治療疊加西醫治療這么簡單的結合，應該上升到理論的結合，當然這還需要幾代人不懈的努力，本文就黃芪而言，無論從中醫理論還是西醫研究，均證實了其有效性，以后需用廣泛利用現代醫學先進的科技手段使其更加完善。

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