持續無創顱內壓監測在外傷性腦積水中的預判應用

鐘向球 寧錦龍

摘要：目的：通過對顱腦損傷患者進行持續無創顱內壓監測的研究，評價持續無創顱內壓監測能否早期預警腦積水發生。方法： 選取我院2012-2014年136例顱腦外傷患者，使用閃光視覺誘發電位無創顱內壓監測儀進行顱內壓監測，動態觀察顱內壓值，同時復查CT。 結果：顱內壓呈持續升高者，或下降后繼續增高者，均發生腦積水。 結論：持續閃光視覺誘發電位無創顱內壓監測在外傷性腦積水中能起到預判發生的作用，對早期預防腦積水的發生有指導性作用。并且安全、簡便、可靠。

關鍵詞：腦外傷，顱內壓監測；無創；腦積水

腦積水是顱腦外傷的并發癥中較為常見的一種，尤其是在去骨瓣減壓術的廣泛使用后，發病率逐漸升高不易于發現，據文獻報道，重型顱腦損傷后，腦積水的發病率可達29-72%[1]；是引起患者高致殘率和高死亡率的重要原因，也是嚴重導致腦外傷長期昏迷的重要原因，直接影響患者預后[2]。由于其臨床表現起初都較為輕，早期較難發現，一經診斷腦積水，治療效果也不盡如人意，是令神經外科醫師較為困惑的問題。所以如果能早期發現，早期干預，降低腦積水的發生，顯得尤為重要。選取我院腦外傷后136例，進行持續顱內壓監測，通過顱內壓變化的分析，結合CT檢查，能夠早期的預判腦積水的發生。

1臨床資料

1.1 一般資料

本組研究病例136例，均屬于閉合性顱腦外傷，其中車禍傷90例，墜落傷40例，重物擊傷6例，男99例，女37例，年齡20～70歲，平均38歲，傷后即昏迷，入院時GCS 小于8分，生命征正常，經頭顱CT檢查證實有不同程度的腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，合并硬膜外血腫30例，合并硬膜下血腫60例，顱骨骨折100例。本組病例無復合傷病例。無手術病例。

1.2顱內壓監測方法

應用NIP410型無創顱內壓監測儀（重慶海威康公司生產），被測試者平臥，雙眼閉合。將眼罩緊貼于眼眶并固定，記錄電極分別置于枕骨粗隆上1.5cm兩側，相距3cm。參考電極置于額部中線發際處，接地電極位于眉間，電極間阻抗低于50kΩ。光源為黃色氖光，波長（590±5）nm，亮度20000cd/M2，閃光刺激頻率1.0 Hz，閃光脈沖寬度2ms，閃光次數70次。FVEP波形識別：N2波如果是標準的尖頭波，取值點在波峰；如果是平頭波或馬鞍型波，則取值點在平頭波或馬鞍型波的中間部分。觀察N2波潛伏期，以N2波潛伏期的延遲時間為指標，機器測算出顱內壓值。同時輸入血壓參數，機器計算出腦灌注壓。

1.3治療方法

入院后使用閃光視覺誘發電位無創顱內壓監測儀對136例研究病例進行顱內壓檢查，每日一次，持續4周。入院前3天每日復查頭顱CT，以后每周復查一次頭顱CT。持續4周。入院時顱內壓高者給以脫水降顱壓等治療，并在第一周維持顱內壓在正常水平，第二周逐步停脫水治療。

1.4結果

入院時顱內壓 80～180mmH2O 68例，180～200mmH2O 48例，大于200 mmH2O小于250 mmH2O 28例，經過治療，第一周顱內壓均下降至正常，第二周有8 例顱內壓升高，第三周有 12 例顱內壓升高，第四周有13 例顱內壓升高，復查頭顱CT顱內壓升高的 34 例出現腦室不同程度擴大，出現腦積水。顱內壓正常者未見腦室擴大表現，顱內壓正常者意識逐步恢復清醒；顱內壓逐步升高者意識未完全恢復，第2周后病情進步緩慢，甚至停滯，其中25例意識好轉后又下降；意識有所恢復者，有持續的頭痛煩躁癥狀。

2討論

外傷性腦積水又稱為創傷后腦積水，是顱腦外傷后常見的并發癥，多見于損傷后長時間昏迷患者，是引起患者持續昏迷，高致殘率、病死率的重要原因之一[3]， 給患者生活質量和生命安全造成了嚴重的威脅。 目前外傷性腦積水分為急性和慢性兩種，急性腦積水發生在傷后 2 周內，由于其起病急，癥狀明顯，較易發現； 慢性外傷性腦積水發生于傷后 2 周后，癥狀不明顯，并且病程長，不易發現，易導致治療延誤，影響治療的效果及預后。

急性腦積水，其發生的原因主要是由于腦脊液通路的急性梗阻引起，主要表現為梗阻性腦積水，是由于顱內血腫或者水腫造成的腦組織移位，特別是腦疝造成的中腦導水管、第三腦室及環池受壓，腦脊液無法進行循環，進而形成腦室擴張 ，此外外傷性腦室出血也是導致急性腦積水的主要機制，尤其是外傷后基底池四腦室出口以及中腦導水管的開口處有血塊時更容易發生[4]，導致腦脊液循環通路受阻， 引發急性腦積水，急性腦積水的臨床表現為急性顱內壓增高的表現，嚴重的頭痛嘔吐及意識改變，癥狀較為明顯典型，通過及時的復查頭顱CT，易于發現。

慢性腦積水則常常表現為交通性腦積水，一般在損傷后 3 ～6 周發病， 其致病機制較為復雜，最常見的就是外傷性蛛網膜下腔出血，大量紅細胞存在于腦脊液中，蛛網膜絨毛受到紅細胞堵塞影響腦脊液的吸收，顱底蛛網膜繼發性纖維粘連，蛛網膜顆粒吸收障礙，以及紅細胞溶解后腦脊液中蛋白含量明顯增高，均使腦脊液循環和吸收受阻，腦室壓力增高，腦積水發生[5]。其臨床表現則與急性相比，發生的時間更長，癥狀較輕，起病隱匿，表現為慢性顱內壓增高，頭痛嘔吐意識改變不明顯，意識的恢復往往停止不前，甚至呈現持續狀態，嚴重的影響患者的預后， 尤其是老年人，不易于發現。

目前確診腦積水主要靠頭顱CT或者MRI檢查，影像學表現為，頭部 CT 示腦室系統進行性擴大，表現為第三腦室變圓和側腦室額角增大Evans 指數 >0.3 、顳角≥ 2 mm ，是診斷腦積水的必備條件，MRI 有助于診斷導水管有無梗阻T2 加權成像更有利于確認腦室周圍有無腦脊液滲出[6]。一般情況下腦外傷患者定期復查CT是可以發現腦積水，大部分病人是出現臨床癥狀后才就診，檢查，確診腦積水。往往有一部分病人，早期臨床癥狀狀態改善后，又出現意識障礙加重或是神經狀態惡化表現，常常是由于慢性腦積水導致，由于癥狀臨床表現不明顯，隱匿，造成延遲發現，延誤診斷，延遲治療。

由于腦積水是臨床嚴重的病癥， 如不能及時查明病因并作出準確的診斷， 極有可能導致嚴重后果，能否通過一種方法能夠早期預警腦積水的發生，并能采取干預措施，使腦積水發生率下降，減少分流的必要，則大大提高外傷患者的預后及療效。我們科室通過對136例腦外傷的病人進行持續性顱內壓監測，能夠早期發現腦積水的發生，

閃光視覺誘發電位無創顱內壓監測經過多年的研究，已經得到臨床的廣泛認證，準確性與腦室壓力監測一致，可以較準確無創的檢查顱內壓值[7]。 閃光視覺誘發電位（fVEP）的工作原理是通過反映從視網膜到枕葉皮層視覺通路的完整性，當顱內壓升高引起腦組織缺血缺氧，代謝障礙，腦脊液pH值下降，乳酸濃度增高，神經傳導發生阻滯，電信號在腦內傳導速度減慢，fVEP波峰潛伏期延長。延長時間與顱內壓呈正比，fVEP即利用這一原理反映顱內壓的改變。

本組病例中通過持續顱內壓的監測，發現腦外傷后病人的顱內壓逐漸趨于平衡的，觀察未發現發生腦積水，而監測中，顱內壓改變較大，持續升高者發生均發生急性腦積水，傷后顱內壓升高，經過治療后下降，平穩一段時間，再次持續升高，經過復查頭顱CT均發生腦積水，因此通過持續顱內壓的監測，獲得顱內壓值的改變趨勢，可以預判腦積水的發生，這將在臨床工作中起到指導作用，如果在顱內壓出現下降后再次升高趨勢的病人中，給以干預處理，如腰穿，腰大池引流、腦室穿刺等方法，可以降低腦積水的發生率，從而避免分流術帶來的種種不必要，改善預后及治療效果。

我科應用無創顱內壓監測對顱腦外傷患者的監測中，很好的對腦積水的發生起到預警作用，通過早期干預，降低其發生率，改善治療的效果及預后。

參考文獻：

【1】Grossman H，Karttunen A ，Jartti A，et al.Factors related to acute hydrocephalus after subararchnoid hemorrhage.Acta Radiol，2004，45（3）：333-339.

【2】Denes Z，Lantos A，Szel I，et al.Significance of hydrocephalus following severe brian injury during post-acute rehabilitation.Ideggyogy Sz，2010，63（11-12）：397-401.

【3】張天錫.腦外傷后腦積水[J].中國神經精神疾病雜志，1986（5）：264-266.

【4】劉明鐸.實用顱腦損傷學[M].人民軍醫出版社，1995：433.

【5】 姚潔明.腹腔鏡下腦積水腦室腹腔分流術59例臨床分析.廣西醫學，2004 9（26）：1348.

【6】 楊小鋒，詹仁雅.外傷性腦積水的概念和流行病學[J].中華創傷雜志，2013，29（2）：97-99.

【7】 葉珩，霍家聰，閃光視覺誘發電位無創顱內壓監測可行性研究，廣東醫學，2011，14：1877-1878.