膽囊結石急性發作開腹手術與腹腔鏡手術術后腸黏連率對比分析

徐文軍 紀程宏 郭久冰

摘要：目的 ：探討開腹手術與腹腔鏡手術對膽囊結石急性發作患者術后腸粘連率的影響。方法： 隨機選取2012年7月至2014年7月在我院接受住院治療的80例膽囊結石急性發作患者作為研究對象，分為研究組和對照組，對照組給予開腹手術治療，研究組行腹腔鏡膽囊手術，比較2組手術療效及術后腸粘連發生率。結果： 研究組手術用時、術中失血量、術后疼痛時間、肛門排氣時間及住院時間均明顯少于對照組（P<0.05）。對照組6例腸粘連，發生率15%；研究組1例，發生率2.5%。對照組術后腸粘連發生率顯著高于研究組（P<0.01），對比差異有統計學意義。結論 ：相比而言，腹腔鏡膽囊術治療膽囊結石急性發作療效更確切，更利于控制和減少術后腸粘連發生，推廣應用價值高。

關鍵詞：膽囊結石；急性發作；開腹；腹腔鏡；腸粘連

膽囊結石是比較常見的肝膽系統疾病，也是臨床高發的消化系統疾病。膽囊結石早期癥狀不明顯，多數患者并無明顯癥狀反應，僅表現有腹痛疼痛，但一旦急性發作疼痛難忍，嚴重干擾生活和工作[1]。腸粘連是膽囊結石手術后常見的并發癥之一，重度腸粘連嚴重威脅患者的生命健康。有報道顯示，不同的術式對術后腸粘連發生率高低有不同的影響[2， 3]。本研究選取具有代表性的開腹手術和腹腔鏡手術治療膽囊結石急性發作患者，比較二者在術后腸粘連發生率上的差異，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2014年7月在我院接受住院治療的80例膽囊結石急性發作患者作為研究對象，排除合并膽總管結石患者。隨機分為研究組和對照組各40例，其中研究組男22例，女18例；年齡22～67歲，平均（44.3+3.2）歲；發病時間8～35h，平均（10.3+2.3）h；對照組男23例，女17例；年齡24～65歲，平均（42.1+3.5）歲；發病時間6～40h，平均（12.3+2.5）h。2組年齡、性別、發病時間等基礎信息對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組入組后均開展詳細檢查，并立即給予對癥支持治療。對照組接受開腹膽囊切除手術。取仰臥位，硬膜外麻醉，于右肋邊緣下 2 cm 左右部位采用斜切口進腹，分離粘連，解剖膽囊三角區，游離膽囊血管及膽囊管后切斷并結扎，膽囊管殘端縫扎，游離膽囊床，電刀噴灑電凝膽囊床，逐層關腹，術后繼續予抗感染治療至血象正常。

研究組采取腹腔鏡膽囊手術。方法是：選擇四孔法，臍下切1cm弧形小口后將Veress針置入腹腔。同時保證腹內壓維持在12～15 mm Hg，置入腹腔鏡。探查腹腔狀況，分離粘連的網膜組織，并利用電凝鉤、吸引器頭結合鈍、銳性分離，沿膽囊壺腹分離Calot三角的上、下三角區，顯露膽囊動脈及膽囊管，用Hemolock夾閉并離斷膽囊動脈，再用Hemolock夾閉膽囊管，離斷。游離膽囊床，電凝棍噴灑電凝膽囊床，沖洗腹腔，取出膽囊。

1.3 觀察指標 （1）觀察并記錄2組手術用時、術中失血量、住院時間及

胃腸功能恢復時間等指標；（2）觀察并記錄2組患者術后腸粘連發生情況。評判腸粘連標準：進食后出現陣發性腹痛或腹脹，伴或不伴有嘔吐，查體腸鳴音亢進，腹部平片提示腸梗阻或不全性腸梗阻。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析，計量資料以均數（x+s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率描述，x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術相關指標比較 本研究結果顯示，研究組手術用時、術中失血量、術后疼痛時間、肛門排氣時間及住院時間均明顯少于對照組（P<0.05），對比差異有統計學意義，提示腹腔鏡膽囊術治療膽囊結石急性發作整體優勢更突出，有助于減少并發癥發生。

2.2 2組術后腸粘連發生情況 80例患者共發生腸粘連7例，占總數的8.75%，其中對照組6例，占總粘連數的85.7%，占總例數7.5%；研究組1例，占總粘連數的14.3%，占總例數的1.25%。對照組術后腸粘連發生率顯著高于研究組（P<0.01），對比差異有統計學意義。

3 討論

3.1 關于膽囊結石術后腸粘連的認知：所謂的腸粘連，多是指腸管間、腸管與腹膜間、腸管與腹腔臟器間發生粘連的總稱[4， 5]。腸粘連是膽囊結石膽囊切除術后常見并發癥之一，患者個體情況不同，腸粘連程度各異，輕度腸粘連主要表現為腹部隱痛；重度腸粘連則表現為腹部脹痛外，還會陸續出現腸道排氣不暢、大便干結等腸道癥狀，給患者生活造成困擾。目前報道多認為與腹膜纖維蛋白沉積、纖維蛋白溶解能力失衡有關。研究發現，腹膜對于光電熱、缺氧及擠壓等外界刺激異常敏感，進而產生炎性反應，滲出富含纖維蛋白的物質，并在腹腔內進一步形成纖維蛋白黏附。纖維蛋白若未溶解但產生機化，會最終形成富含膠原蛋白纖維和血管的纖維狀條索，導致粘連出現。臨床根據粘連部位多少又分為膜狀粘連和索帶狀粘連兩種，但無論是膜狀還是索帶狀，粘連狀態下均會造成腸管局部扭曲變窄，導致腸內容物運行受阻，若長期得不到疏通會引起內容物淤積，產生腹痛、炎癥等不良反應[6， 7]。

3.2 不同術式治療膽囊結石急性發作與腸粘連發生率關系 膽囊切除術后易出現腸粘連癥狀。有報道，膽囊手術后腸粘連發生率高達20%以上[5]。本研究80例膽囊結石急性發作患者膽囊切除后，并發腸粘連或腸梗阻，發生率在8.75%，低于上述報道的20%，原因或與選取的樣本量偏少或術式有關。有報道表明，不同的手術方式對術后腸粘連發生率有不同的影響。以往臨床多采用開腹手術治療膽囊結石，開腹手術操作簡單，易控制，費用低，且經過多年的臨床實踐，該技術存在著手術創傷大，出血多，恢復慢等缺點，尤其是對于腸粘連并發癥預控而言，該術式卻具有明顯的缺陷。開腹手術侵入操作頻繁，腸內組織暴露時間長，術中牽拉、鉗夾或擦拭等動作均可能造成腸道損傷，增加腸粘連發生率。而相比之下，腹腔鏡手術具有微創優勢，且腔鏡技術術野更寬闊，能清晰地探查到內部組織，避免手術過程中損傷組織，對腸胃侵擾下小。本研究顯示，腹腔鏡手術的研究組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間均短于開腹手術的對照組（P<0.05），這與國內有關文獻研究一致，說明腹腔鏡在治療膽囊結石急性發作方面有著顯著的手術優勢。關于膽囊切除術后腸粘連發生率影響，40例腹腔鏡手術患者術后腸粘連1例，而開腹手術患者6例，對比差異有顯著性差異（P<0.01），原因是腹腔鏡手術使組織及氣管暴露與空氣中的時間更短，且對內部組織侵襲和刺激少，患者下床活動時間提前，利于術后腸蠕動，促進肛門排氣，這對降低術后腸粘連發生率十分關鍵。

3.3 預防術后腸粘連的舉措 （1）防止醫源性感染，嚴格無菌操作。在術前應對無菌手套所含有的滑石粉進行沖洗干凈；術中操作需穩準輕柔，防止鈍性剝離。盡量縮短患者腸管的暴露時間，積極修復撕裂漿膜；術后需清理腹腔積液、積血以及線頭等物質，防止異物刺激[6]。（2）有效阻止或減少纖維蛋白沉積。通過干預減少纖維蛋白沉積是防止腸粘連發生最直接有效的方法。可應用皮質類固醇和非類固醇類抗炎藥物， 如奧曲肽、抑肽酶等藥物，或使用等滲鹽水預防炎癥發生。此外，對于腸胃功能不良患者，可服用具有行氣止痛、活血化瘀等功效的中成藥，預防腸粘連。（3）對有明確手術指征患者，建議盡可能選擇腹腔鏡膽囊手術進行治療。（4）腹腔鏡手術過程中應使用富含溶解吸收作用的藥物膜劑、粉劑等，也可使用細胞生長抑制劑、鈣通道阻滯劑等防止粘連藥物，已達到防止粘連的目的。

綜上所述，腹腔鏡膽囊術開腹手術均是治療膽囊結石急性發作有效的方法，二者各有優勢和適應癥，不過整體來看腹腔鏡膽囊術更占優勢，尤其是在預防和控制術后腸粘連發生方面具有更突出的價值，故建議首選腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎。

參考文獻：

[1] Ye L， Liu J， Tang Y， et al. Endoscopic minimal invasive cholecystolithotomy vs laparoscopic cholecystectomy in treatment of cholecystolithiasis in China： a meta-analysis. International journal of surgery （London， England）， 2015，13：227-38.

[2] Karmacharya A， Malla BR， Joshi HN， et al. The predictive value of pre-operative symptoms including upper gastrointestinal endoscopy before laparoscopic cholecystectomy for elective symptomatic cholecystolithiasis. Kathmandu Univ Med J （KUMJ）， 2013，11（44）：300-4.

[3] Tan YY， Zhao G， Wang D， et al. A new strategy of minimally invasive surgery for cholecystolithiasis： calculi removal and gallbladder preservation. Dig Surg， 2013，30（4-6）：466-71.

[4] 吳志明， 婁建平， 孟興成， 等. 腹腔鏡與開腹腸粘連松解術的對比研究. 中國微創外科雜志， 2004，4（1）：41-42，51.

[5] 龔土平， 姜淮蕪， 李宗林. 預防術后腸粘連的研究進展. 山東醫藥， 2012，52（40）：96-98，101.

[6] 陳小伍， 劇永樂， 戎禎祥， 等. 腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻38例報告. 中國實用外科雜志， 2003，23（1）：60-60.

[7] 孫淑明， 吳麗娥. 腸粘連防治進展. 中國中西醫結合外科雜志， 2005，11（4）：367-368.