當下公立醫院緣何難以回歸公益性

王云嶺 高鑒國

內容摘要 公立醫院回歸公益性的命題起源于政府和公眾對公立醫院現狀的不滿，從理論源頭來說，則是衛生事業的倫理定位要求和西方個人主義、平等主義思想的影響。然而，由于人們常常把醫療衛生事業的公益性和醫療衛生事業提供者的公益性相混淆，因而在公立醫院公益性問題上有諸多誤解，常常把載體理解為主體。而通過對于福利性和公益性的辨析可以發現，無論是接受個人主義、平等主義的哲學理念，還是以儒家家庭主義為理論基礎，在現有體制下，公立醫院都不可能具有公益性，因而回歸公益性就無從談起。

關 鍵 詞公立醫院公益性衛生事業 醫改 偽命題

作者 1王云嶺，山東大學哲學與社會發展學院博士后、山東大學醫學院副教授;2高鑒國，山東大學哲學與社會發展學院教授、博士生導師。（濟南 250012）

長期以來，中國公立醫院的管理和運行問題多多。某種意義上，這是造成當前諸多醫患關系問題以及民眾看病難、看病貴的重要原因。新醫改顯然試圖通過讓公立醫院回歸公益性來解決這些問題，然而，這一改革方向未能洞見到當前體制與公立醫院回歸公益性的不相容性。本文試圖詳解這種不相容性，論證當前體制下公立醫院為何難以回歸公益性，嘗試提出公立醫院可能的改革方向。

公立醫院回歸公益性命題的緣起

公立醫院回歸公益性的命題是對公立醫院改革內容和方向的一個說明。這個命題的提出顯然與政府和公眾對公立醫院現狀的不滿直接相關。對公眾來說，伴隨著20多年醫療衛生改革而來的，是個人醫療負擔越來越重;對于政府來說，公立醫院中醫患關系日益惡化，醫患糾紛不斷增加，公立醫院已經成為社會矛盾的集中爆發地。因此必須進行公立醫院改革。

公立醫院如何改革？政府對這一問題的思考與其對衛生事業的倫理定位直接相關。中共中央、國務院1997年1月15日發布的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》首次提出了“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業”的觀點，明確提出“政府對發展衛生事業負有重要責任”。這是中央政府對衛生事業性質的一次明確的倫理界定。此后這一界定一直是衛生事業改革的重要依據。

然而，當時正在進行的衛生改革卻沒有達到預期目的，公共衛生、農村衛生工作薄弱;藥品生產、流通領域秩序不規范;以農民為主的大多數人口失去醫療保障（農村合作醫療破產卻沒有其他保障替代），醫藥費用上漲過快，居民個人醫療負擔過重等。一句話，老百姓“看病難、看病貴”的問題不但沒有得到緩解，反而愈演愈烈。這造成了社會的不滿情緒，到2005年，官方和民間都出現了對前兩個階段衛生改革工作的批評聲音，如葛延風認為，“從總體上講，改革是不成功的”[1]。顧昕也說，“總體來說，20多年來的醫療體制改革是不成功的，這集中體現為醫療費用的超常快速增長、醫療費用負擔不公平、低收入人群醫療可及性下降、醫療服務水平改善幅度有限等”[2]。新一輪的衛生改革勢在必行。

新一輪的衛生改革開始于2009年，也被稱為新醫改。在此之前的2006年6月30日，國務院常務會議決定成立由國家發改委和衛生部牽頭、14部委（后增加到16部委）組成的醫改協調小組，負責研究新醫改的總體思路和政策措施。2009年3月，國務院先后發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）的通知》（以下簡稱《方案》），標志著新醫改的全面啟動。在這兩個中央文件中，公立醫院改革成為2009～2011年重點抓好的五項改革內容之一。而在關于公立醫院改革的方向上，公立醫院被要求回歸公益性。

為什么要讓公立醫院回歸公益性？從思想源頭來說，主要有兩個：一個就是中央對衛生事業的倫理定位，另一個就是西方個人主義、平等主義思想的影響。20世紀下半葉以來，受羅爾斯正義論的影響，許多西方國家都堅信，疾病會影響一個人在社會上競爭與發展的機會公平性。為了保證機會的公平，政府有義務向每一個患病的公民提供及時、有效的醫療服務，這種服務的獲得不應受到公民的個性身份特征，特別是經濟狀況的影響。這種源于羅爾斯正義論的公平觀念經丹尼爾斯的闡釋，成為西方醫療正義理論的主流思想，并被中國學者廣泛接受。近些年來此類觀點常常見于中國學者的論述，如李玲認為，健康公平是起點公平、機會公平的重要標志。[3]張瑞宏認為，保證居民在健康水平上的公平是一個國家、一個政府的應盡職責。[4]郭永松更是明確地說：“解決衛生服務公平性問題的實質就是要達到人人享有衛生保健的目標，從長遠來看，就是要構建城鄉一體、各類性質的單位和機構一體、全體國民參加的衛生保障體系，在這個體系里，所有的人都能享受政府埋單的基本醫療服務，同等的需要給予同等的服務。”[5]考慮到中國政府在過去60多年社會發展中剝奪農村的策略導致的嚴重城鄉差距，以及近些年來社會貧富分化的日益嚴重，這種基于自由主義哲學的平等主義思想就更加具有廣泛的市場。而經驗數據似乎也非常支持這種平等主義的看法。2008年第四次國家衛生服務調查的數據顯示，中國仍有相當比例的家庭缺乏足夠的醫療服務購買力。該次調查的出院病人中有36.8%的病人未痊愈而自己要求出院，其中有54.5%（其中，城市占52.4%、農村占55.1%）是由于經濟困難或花費太多（經濟原因）。另外，調查地區應住院而未住院比例達到25.1%（其中，城市占26%、農村占24.7%），因為經濟困難而未住院的占到70.3%。這些數字說明，即使到2008年，中國仍然有37.6%（因經濟原因出院者比例20.06%，加上因經濟原因未住院者比例17.6%）以上的人口沒有足夠的醫療服務購買力，占到全國人口的三分之一強。而許多勉強有醫療服務購買力的家庭則常常因病致貧。

在這種情況下，一些政府官員和學者一致認為，作為由政府或者集體經濟組織出資的公立醫院未能很好地承擔起國家和社會所賦予的社會責任，淡化了醫療衛生事業的公益性，因此應該對其實施改革，讓其回歸公益性。《意見》明確提出：“推進公立醫院管理體制改革。從有利于強化公立醫院公益性和政府有效監管出發，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式。”而《方案》則更具體地說：“抓好這五項改革，目的是從根本上改變部分城鄉居民沒有醫療保障和公共醫療衛生服務長期薄弱的狀況，扭轉公立醫療機構趨利行為，使其真正回歸公益性，有效解決當前醫藥衛生領域的突出問題，為全面實現醫藥衛生體制改革的長遠目標奠定堅實基礎。”顯然，讓公立醫院回歸公益性，被當成了解決當前醫藥衛生體制改革所面臨的矛盾和問題的靈丹妙藥。