輸尿管鏡下尿道會師術治療閉合性尿道損傷早期7例臨床分析

莫寧華

摘要：目的：探討輸尿管鏡下尿道會師術在治療閉合性尿道損傷早期的臨床應用價值、方法；回顧分析我院2010-2013年收治的7例閉合性尿道損傷早期采用輸尿管鏡下尿道會師術，其中球部損傷5例，后尿道損傷2例。結果：6例一次性手術成功，1例輸尿管鏡下尿道會師術失敗改行開放手術。術后7例患者拔除導尿管后排尿通暢。隨訪3-6個月，2例術后3個月發生尿道狹窄，經過3個月的尿道擴張，排尿通暢，正常。7例患者術后均無性功能障礙。結論：輸尿管鏡下尿道會師術創傷小，恢復快，是治療閉合性尿道損傷早期的一種有效方法，可取得較好的臨床效果。

關鍵詞：尿道會師術 尿道損傷早期 輸尿管鏡檢術

閉合性尿道損傷是泌尿外科的常見急診，多見于騎跨傷引起的尿道球部損傷和骨盆骨折引起的后尿道損傷，治療原則主要是盡量恢復患者的尿道連續性和減少患者尿道狹窄的問題。隨著我國泌尿外科腔鏡技術的不斷成熟和普及，對于生命體征平穩、全身情況穩定以及沒有其他器官損傷的所有閉合性尿道損傷的患者來說，只要身體機能不影響尿道鏡下操作就可以采用輸尿管鏡下尿道會師術的手術方法治療患者，本研究中選擇我院2010-2013年共收治7例尿道閉合性損傷患者作為研究對象，通過早期采用輸尿管鏡下尿道會師術，得到的治療效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例均為男性，均符合閉合性尿道損傷的臨床標準，年齡35-65歲，平均年齡為（45±5.6）歲，受傷時間約為3-15小時，平均受傷時間（7.9±0.8）小時，5例為騎跨傷所致球部尿道損傷，表現為尿道外口滴血，會陰部血腫，陰莖、陰囊腫脹、青紫。不能自行排尿，出現急性尿潴留。2例為骨盆骨折致后尿道損傷（骨盆平片提示為穩定性骨盆骨折），無休克現象，表現為不能自行排尿，尿道外口滴血，出現急性尿潴留，會陰部、陰囊、陰莖腫脹，青紫。

1.2治療方法

在連續硬膜外麻醉下取截石位，常規消毒后鋪無菌巾、單，采用wolf F8—9.8輸尿管鏡在電視監視下由尿道外寇進入尿道，以生理鹽水沖洗，保持視野清晰，觀察尿道的連續性，輸尿管鏡到達損傷部位時可見到血凝塊和活動性出血，適當加大液壓，沖洗血凝塊，檢查尿道損傷，破裂情況。仔細尋找近端尿道斷端，先試插入F3輸尿管導管，輸尿管導管置入膀胱后可見尿液滴出。在輸尿管導管引導下將輸尿管置入膀胱。檢查膀胱無異常后，退出輸尿管鏡，留置導絲于尿道內。切除F18雙腔氣囊導尿管頭端，再沿導絲置入雙腔氣囊導尿管至膀胱。退出導絲氣囊內注入水15ml，行持續導尿。尿道仍有出血者，在尿道外口以紗布環繞導尿管打結，并適當予以牽引。術后使用廣譜抗生素及止血藥，并口服雌激素，防止陰莖勃起，軟化大便，保持大便通暢。

2 結果

本組6例輸尿管鏡下置入導尿管一次性成功。1例后尿道損傷嚴重，輸尿管鏡下尿道會師約30分鐘未能成功。改以金屬探條外套導尿管通過尿道內口引導行一期尿道會師術。所有患者術后均留置F18雙腔導尿管3-4周。拔除導尿管后，對患者進行常規的尿道鏡檢查并在直視下行尿道夸張，檢查尿道損傷部分時發現有新鮮瘢痕形成，尿道粘膜覆蓋，尿道連續性已經恢復正常，定期的對患者進行尿道擴張1-3個月后，有兩例患者發生了尿道狹窄，尿線變細。經過3個月的尿道擴張，排尿通暢，尿線變粗，其他5例患者自行排尿通暢，不需要尿道擴張。7例患者術后無性功能障礙。

3 討論

尿道閉合性損傷是泌尿外科的常見急診。而尿道騎跨傷和骨盆骨折是尿道損傷的常見原因。局部早期治療原則是：恢復尿道的連續性，引流膀胱尿液，徹底引流尿外滲【1】。對于排尿困難和尿道出血者，應留置導尿管。試插導尿管失敗者常采用尿道會師術或單純膀胱造痿術或尿道修補術，常根據患者尿道損傷的具體情況而加以選擇使用。自以孫穎浩等1998年首次報道了尿道鏡下尿道會師術治療尿道損傷取得成功后【2】將內窺鏡技術應用于尿道損傷取得了滿意的臨床效果。特別是近幾年內，隨著腔內泌尿外科技術的進一步發展，內鏡技術極大地豐富了閉合性尿道損傷的治療方式【3】。多項研究表明，內窺鏡下尿道會師術手術并發癥，遠期效果等方面均優于開放手術，逐漸被泌尿外科醫師所采用。內窺鏡下尿道會師術成為公認的有效治療手段，然而輸尿管鏡由于外徑細，易于調整各種角度觀察尿道損傷情況，易于控制視野內導絲或導管的走向，易于通過損傷尿道段等優點，較膀胱鏡更為適用【4】。

目前，有許多學者對輸尿管鏡下尿道會師術進行臨床研究，研究結果表明，輸尿管鏡下尿道會師術治療閉合性尿道損傷患者比傳統治療方法治療閉合性尿道損傷患者更加具有優勢性，因為輸尿管鏡下尿道會師術具有創傷小，恢復快的特點，并且輸尿管鏡下尿道會師術的預后副作用基本沒有的優點，這都表明輸尿管鏡下尿道會師術是一種有效可靠的治療方法【5】。本研究中對7例閉合性尿道損傷患者進行內窺鏡下尿道會師術，6例輸尿管鏡下置入導尿管一次性成功。1例后尿道損傷嚴重，輸尿管鏡下尿道會師約30分鐘未能成功。改以金屬探條外套導尿管通過尿道內口引導行一期尿道會師術。這表明尿道會師術的成功率高，而且在本研究中所有患者術后均留置F18雙腔導尿管3-4周，拔除導尿管后均自行排尿通暢，隨訪3-6個月5例自行排尿通暢，不需要尿道擴張，2例術后3個月發生尿道狹窄，尿線變細，經過3個月的尿道擴張，排尿通暢，尿線變粗。這表明采用輸尿管鏡下尿道會師術能夠有效的改善患者的臨床癥狀，提高患者的治愈率，幫助患者早日恢復正常生活和工作，同時7例患者術后無性功能障礙，這說明進行輸尿管鏡下尿道會師術對患者的預后沒有不良反應，不會影響患者日后的正常生活，保證患者的性生活能夠正常進行。

然而對于尿道狹窄來說，這是尿道損傷常見的并發癥之一，而且處理尿道狹窄也是泌尿外科的難題，但是隨著科技的發展以及微創泌尿外殼技術的成熟，治療尿道狹窄的總有效率已經高達90.0%【6】。在臨床治療上采用輸尿管鏡下尿道會師術的留置尿管在尿道內起支架作用，可以幫助患者對尿液進行引流，有利尿道粘膜爬行再生，而且進行尿道會師后，可以發現尿道斷端導管周圍有新生上皮出現，本研究中也是如此，在檢查尿道損傷部分時發現有新鮮瘢痕形成，所以拔除尿管需要在合適的時間，最好是在會師術后的4-8周，這樣可以減少尿道狹窄和閉鎖的發生，通過定期對尿道進行擴張，避免并發癥的發生。

由于球部尿道周邊軟組織較多，位置表淺，存在彈性回縮，相連后尿道相對較固定，往往移位不大，這有利于輸尿管鏡的操作。本組采用輸尿管鏡下尿道會師術治療閉合性尿道損傷早期取得了較滿意的臨床效果，同樣能達到切開膀胱的開放性尿道會師手術的目的。作者認為本方法有以下優點：①手術在內鏡直視下操作創傷小、安全性高，不會進一步加重尿道損傷。②一期恢復了尿道的連續性，避免了開放手術的繼發性損傷和盲目導尿插管的損傷。③避免了單純膀胱造痿術可能導致的嚴重尿道狹窄或尿道閉鎖。④手術時間短，操作簡單，恢復快，減輕了患者的經濟負擔。⑤避免了開放手術可能引起的性功能障礙。盡管本手術方式創傷小，但治療后尿道損傷有一定的難度：⑴要求術者有較熟練的內鏡操作技術，且骨盆骨折相對穩定。⑵操作必須輕柔，要在直視下操作，避免暴力而加重尿道損傷。⑶切忌盲目進鏡，否則造成假道。⑷沖洗液以生理鹽水為佳，沖洗壓力要適當，保持視野清晰。⑸留置導尿管粗細要適宜，既能引流尿液，又能起尿道支架作用，要有利于尿道分泌物的排出。

總之，閉合性尿道損傷早期對不能自行排尿，導尿失敗者可盡早采用輸尿管鏡下尿道會師術，由于本組病例較少，遠期效果有待進一步觀察總結，但多項研究表明輸尿管鏡下尿道會師術治療閉合性尿道損傷早期是一種有效可靠的治療方法。

參考文獻：

【1】、吳階平，泌尿外科學【M】濟南，山東科學技術出版社2004.852

【2】、孫穎浩、許傳亮、錢松溪：尿道鏡下尿道會師術治療尿道球部損傷【J】，臨床泌尿外科雜志1998.13.551

【3】、劉向偉、李建國 纖維膀胱鏡尿道會師術在尿道損傷中的臨床應用【J】中國內鏡雜志。2005，11（8）：875-876

【4】、王風、梅紅兵、常江平等輸尿管鏡引導放置導尿管治療尿道騎跨傷【J】，中國中西醫結合外科雜志。2005.11（5）：398-399

【5】、姜以貴. 改進后的金屬尿管在尿道會師術中的應用[J]. 中國社區醫師（綜合版）. 2005，55（13）：489-490.

【6】、孟曉，邵國興，秦榮良，王中琨. 尿道損傷的急診內鏡診治[J]. 中國內鏡雜志. 2008，45（05）：98-97.