經十二指腸切開取石術的臨床應用

姚凌云 雷宇

摘要：目的： 探討經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯合十二指腸乳頭括約肌切開取石（EST）診治膽總管結石的臨床效果和價值。方法： 對行內鏡治療膽總管結石20例的臨床治療進行分析。結果： 20例經ERCP確診為膽總管結石后經EST治療成功19例，成功率95%。術后發生急性胰腺炎者2例，少量出血者3例，無腸穿孔、大出血及死亡等并發癥。結論： ERCP聯合EST診治膽總管結石效果滿意。【關鍵詞】膽總管結石；經內鏡逆行胰膽管造影 （ERCP）；十二指腸乳頭括約肌切開取石術（EST）

膽總管結石是臨床常見病，傳統治療方法是行腹膽總管切開取石術，療效確切，但手術創傷大，病人痛苦重，并發癥多，恢復周期長。隨著內鏡技術的進步及微創器材的不斷更新，絕大多數的膽總管結石可經內鏡下EST治療，在一定程度上替代了部分外科手術。2014年2月-2014年11月，搜集ERCP聯合EST診治膽總管結石20例，報告如下：

資料與方法

1.一般資料 本組男12例，女8例，年齡48-74歲，平均56歲。均有不同程度的上腹疼痛和黃疸病史。無ERCP及EST禁忌癥，碘過敏試驗陰性。術前均經B超、CT、MRCP等診斷為膽總管結石，手術前經ERCP證實診斷。

2.設備及術前準備

器械：采用電子十二指腸鏡，高頻電發生器，拉式切開刀，相關附件造影導管，針狀刀，碎石器，機械碎石網籃，取石網籃，球囊導管，斑馬導絲，鼻膽引流管，膽道內支架。所有患者均常規心電圖，血常規，出凝血時間，肝功能，血尿淀粉酶等檢查，并簽署知情同意書。術前禁食6H，檢查前15min肌內注射安定10mg，654-2 20mg，杜冷丁50mg，含服利多卡因膠漿1支。

3.操作方法

患者取偏左側俯臥位，造影劑應用30%復方泛影葡胺注射及碘海醇注射，先行ERCP確定結石部位、大小、數量，再行取石。EST取石：乳頭括約肌切開長度視治療需要而定，一般不超過12mm，結石直徑小于1.5cm，采用取石網籃及球囊取石，結石直徑1.5-2.5cm，先行碎石，再行網籃取石，取石后均用氣囊清掃。取完結石后繼續緩慢推注造影劑，觀察結石是否取凈以及膽總管、周圍組織情況。如一次不能取凈，可擇期取石。

結果

本組20例經ERCP證實膽總管結石，經EST取石成功19例，成功率95%。1例巨大多發結石（最大者直徑2.6cm），擇期行腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術“T”管引流。術后發生急性胰腺炎者2例，均為操作困難的病例。少量出血者3例，其中2例為乳頭旁有憩室。本組病例均無腸穿孔，大出血及死亡等并發癥。

討論

ERCP是診斷膽胰疾病的重要手段，可以清楚的顯示膽管結石部位、形態和膽管的病變，在膽總管結石的診治中有重要意義。ERCP不僅能提高膽總管結石診斷準確率，更能結合EST取石治療，與傳統外科手術相比有微創、痛苦小、恢復快、并發癥少等優勢，現已廣泛應用于膽總管結石的治療。隨著相關附件和操作技術的發展和完善，目前EST已成為治療膽總管結石的首選方法。對膽總管結石直徑大于2.5cm，結石嵌頓或者并發切口出血者不宜EST治療；若膽總管繼發結石同時合并膽總管末端狹窄者，則狹窄段的寬度應小于3cm，否則不宜行EST。

治療性ERCP最常見的并發癥是注射性胰腺炎，出血，穿孔及膽管炎等。EST治療膽總管結石，急性胰腺炎是其中最常見的并發癥。本組病例急性胰腺炎發生2例，均為插管困難者，預防方法有：首先內鏡操作熟練，盡量減少反復插管損傷乳頭，致局部水腫而使胰液流出不暢；其次為減輕膽道壓力，保證膽汁引流通暢，避免膽汁流入胰管而選擇適當的乳頭大切開；再次可預防性使用生長抑素，能有效減少急性胰腺炎的發生并減輕癥狀。本組病例中少量出血3人，乳頭切開過程中的小量出血會自行止血。預防方法有：首先乳頭切開時應方向正確，避免損傷胰十二指腸上動脈，結石拖出膽總管下段時應避免二次損傷乳頭；其次黃疸重，凝血功能差的病人，術前應積極糾正治療后再行手術，再者術后禁食24H，應用止血藥，密切觀察生命體征，及時處理并發癥。

目前，內鏡是治療原發性、繼發性膽總管結石和膽道術后膽總管殘留結石或結石復發的理想方法。具有手術損傷小，恢復快，并發癥少的優點，隨著內鏡技術的發展會有更好的發展前景。

參考文獻：

[1]李俊達，何劍琴[內鏡治療膽總管結石與傳統手術的療效分析[J]]中國內鏡雜志，2007，13（7）：7051.

[2]李虎城，蕭蔭祺，許紅兵等，內鏡小乳頭氣囊擴張術治療膽囊切除術后膽總管結石，中華肝膽外科雜志。2003，9：413-415.

[3]周榮軍，譚軍塘，ERCP及EST的應用，中國現代手術學雜志[J]，2002，7（8）：1009