人工全肘關節置換治療創傷性肘關節炎臨床分析

陳自華 周海寧 馬洪 邵泰宗 李甲岳

摘要：目的：人工肘關節置換治療創傷性肘關節炎、關節僵硬的臨床療效并總結經驗。方法：選擇一例創傷性關節炎病人利用人工全肘關節置換方法治療。結果：手術用時180分鐘，出血量200m，住院時間14天，術后隨訪，外形良好，關節功能良好。結論：全肘關節置換可為患者提供穩定、無痛、具有良好功能的人工肘關節，使患者最大限度地發揮上肢功能。

關鍵詞：人工全肘關節置換術 肘關節 創傷性關節炎

人工關節置換術作為解決關節疾病的一個成熟手術已經得到越來越廣泛的應用。以往對于肘關節疾病引起的疼痛和功能障礙，不能勝任日常生活的患者沒有很好的解決辦法。全肘關節置換可為患者提供穩定、無痛、具有良好功能的人工肘關節，使患者最大限度地發揮上肢功能。我科于2014年5月為1例創傷性肘關節炎患者實施了半限制型全肘關節術，術后隨訪1年患者功能滿意，取得較好的治療效果，現將治療體會報道如下：

一 臨床資料

1病史 患者，女性，51歲，10年前因外傷致左尺骨鷹嘴骨折，經過外院手術治療，骨折愈合，但肘關節僵硬，活動受限，（如圖一）嚴重影響日常生活。查體：左肘關節周圍皮膚完整無破損，無紅腫，肘后7cm陳舊傷口疤痕，皮溫正常。左手握力及伸肘肌力4級，肘關節成160°屈伸活動度約5°，前臂旋內10°，既往患者有類風濕性關節炎，左手腕關節屈伸活動也明顯受限，手指功能正常。X線示：左肘關節創傷性關節表現，關節退變。（如圖二）入院診斷：（1）、關節創傷性關節炎，（2）、左肘關節僵硬，（3）類風濕性關節炎。

2 術前準備，（1）了解患者疼痛強度、關節活動度，以確定手術指征。（2）根據X線片等影像資料，選擇恰當的人工肘關節。（3）術前靜脈應用抗生素，準備皮膚。

3 手術方法：給患者全身麻醉。病人仰臥位，患肘置于胸前，同側肩下墊小枕.多采用肘關節后內側入路，保護尺神經。仔細游離肱三頭肌及肘肌，連同骨膜將肱三頭肌腱自鷹嘴剝離，保持肱三頭肌與骨膜間的完整，向外側或內側翻開，顯露肱骨遠端、尺骨近端及橈骨小頭。鋸除肱骨滑車中段，用磨鉆在鷹嘴窩頂部打開肱骨髓腔。擴大髓 腔后，插入對線桿，并套上切骨試件。將試件的側臂放在肱骨小頭上，測出切骨深度。參照試件，切除滑車及肱骨小頭，直至假體試件的邊緣恰能嵌至肱骨內、外上髁的切骨斷面間隙中。刮除少許內、外上髁及肱骨近端的松質骨，使假體與切骨面相配合，并留出骨水泥固定的間隙。鉆開尺骨近端髓腔，擴大髓腔。小心鑿除冠狀突周圍的軟骨下骨。插入人工肘關節試件，檢查肘屈、伸活動范圍。如橈骨小頭無明顯撞擊，可不切除。去除試件，沖洗髓腔并拭干。極度屈肘關節，向尺、肱骨髓腔內充入骨水泥，取切除骨修剪成骨塊，縱行放在肱骨下端前方骨膜下，向肱骨及尺骨髓腔內同時插入組合好的人工肘關節柄部。移植骨塊嵌在肱骨假體的前翼下。將假體捶入肱骨及尺骨髓腔內。伸肘位，待骨水泥固化。沖洗切口，安放負壓引流管，尺神經前移，修復肱三頭肌及韌帶。

4術后處理，肘部用厚棉墊稍加壓包扎，肘前放夾板，伸肘位固定5天，患肢抬高。24h拔除引流管。術后5天，試屈、伸肘活動，開始康復訓練。避免被動牽拉。3個月內免提重物。結果：患者術后感尺側手指部分麻木，可能與術中牽拉尺神經有關，2月后自行康復，伸前臂肌力稍差，經過3月功能鍛煉肌力恢復。1年隨訪患者無肘關節疼痛，肘關節活動伸直180°，屈肘37°，取得滿意療效。（如圖三）

二 討論

肘關節僵直或強直畸形是臨床上較常見的肘關節疾病， 常因骨關節炎（創傷性或退變性）、 類風濕關節炎、 銀屑病關節炎所致， 肘關節屈伸及旋轉活動受限， 往往會嚴重影響到患者日常生活， 而且麻醉下推拿、 被動活動康復訓練的非手術治療效果欠佳。既往多采用切開松解手術治療， 但創傷較大， 術后效果難以保證。國內有學者報道采用肘關節鏡技術治療肘關節骨關節炎或類風濕關節炎合并肘關節攣縮， 具有較好的早期療效【12】 。肘關節的主要功能為屈伸活動和前臂的旋前、 旋后活動[3]肘關節置換的目的是通過解除疼痛，恢復運動及穩定性，進而恢復肘關節功能。術前應充分評估患者病情，嚴格掌握人工全肘關節置換的手術適應癥及禁忌癥。手術適應癥：（1）肘關節各種炎癥性關節炎，包括類.創傷性關節炎、風濕性關節炎、骨性關節炎、血友病性關節炎、charcot關節炎等。（2）.肱骨下端良性腫瘤或肘部骨質缺損形成連枷式關節患者。 （3）肱橈肌及前臂伸肌麻痹不能進行肘關節叉形切除術的病人。（4）少數肘關節強直于非功能位、影響日常生活者。（5）肘關節的軟骨破壞嚴重，關節活動不穩定（搖擺）并有疼痛者。手術禁忌癥：（1）感染。（2）.同側肩關節強直。（3）.神經源性骨關節病。（4）屈、伸肘肌肉癱瘓。（5）.不伴疼痛的肘關節畸形。術中完整保護肱三頭肌裝置，對術后肘關節功能恢復很重要。注意保護尺神經，并將其前移。肱骨內、外髁骨柱是對線的標志，術中避免其折斷。骨切除時，要耐心，反復以試件作參照，防止切骨過多而致肱內、外髁骨折。假體以小型、長柄為宜，既減少切骨量，又增加穩定性。全肘關節置換術后必須伸直位制動，否則將導致肘后張力較大，引發切口愈合不良、伸直裝置失效及感染等并發癥。

參考文獻：

[1] 魯誼， 王滿宜， 姜春巖， 等. 關節鏡下肘關節骨性關節炎功能重建的早期療效. 中國修復重建外科雜志， 2011，25（1）：1 -4.

[2] 倪磊， 陳堅， 呂厚山. 關節鏡下滑膜切除術治療肘關節類風濕性關節炎[ J/CD] . 中華關節外科雜志： 電子版，2010，4（2）： 170 -174.

[3] 賈鳳榮，周謀望. 肘關節骨折術后康復的研究. 中國康復醫學雜志， 2005， 20（10）： 744 -746.