腹腔鏡在開展單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的作用

帕爾哈提·阿布都卡地爾

摘要：目的：總結(jié)使用曲線形腹腔鏡器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作體會。方法：回顧性分析該院52例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除患者的臨床資料。結(jié)果：本組52例均通過曲線形腹腔鏡器械經(jīng)臍行單孔 LC取得成功，均未置引流。手術(shù)時間15～95min，平均477.5min；出血5～30ml，平均19.1ml。無漏膽、出血、臍疝、切口感染的并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院日 2～6d，隨訪 2周 ～4月，幾乎無腹壁疤痕。結(jié)論：經(jīng)臍單孔 lc安全、可行，在已開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)（lc）的醫(yī)院作為手術(shù)改進而逐步推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；單孔

隨著外科技術(shù)及醫(yī)療器械的不斷的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊良性疾病的金標準，也是普外科最常見的手術(shù)之一，手術(shù)方法由最初的四孔法逐漸向腹壁無疤痕的更微創(chuàng)的方向發(fā)展。我院自 2012年 3月—2013年 3月用曲線形腹腔鏡器械對52例膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組 52例，男 24例，女 28例；年齡 27～60歲

平均42.5歲。體質(zhì)指數(shù)18.6～26.7，平均22.6；B超確診膽囊息肉8例，膽囊結(jié)石44例，其中合并急性膽囊炎5例（其中急性化膿性膽囊炎1例、膽囊頸部結(jié)石嵌頓 2例），膽囊充滿型結(jié)石4例；其中3例既往有剖腹產(chǎn)史，兩例闌尾切除史。有2例合并糖尿病，4例合并高血壓病。均排除膽總管結(jié)石和擴張。

1.2手術(shù)準備 常規(guī)腹腔鏡器械，，三孔Port，術(shù)前清潔灌腸，少吃產(chǎn)氣食物或術(shù)前留置胃管，選擇全麻插管。

1.3手術(shù)方法經(jīng)臍下緣先做l cm弧形切口，用l cm穿刺Troear，連接氣腹后，經(jīng)Trocar置入腹腔鏡，探查腹腔及膽囊周圍病變情況，如發(fā)現(xiàn)膽囊無嚴重炎癥粘連，周圍解剖清楚，即可行單孔腹腔鏡手術(shù)。擴大臍下緣切口2 em置入三孔Port，重置氣腹，辯清“三管一壺腹”，先從膽囊下三角開始分離膽囊管及膽囊動脈，然后逆行或順行切除膽囊，膽囊切除后自臍部切口取出標本，排出腹腔內(nèi)余氣，皮內(nèi)縫合臍部切口恢復(fù)原狀，上腹部無穿刺口[1]。

1.4 結(jié)果52例獲成功，3例因術(shù)中膽囊動脈出血中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，時間40～90 min，術(shù)中出血5～100 mL左右，住院3～5天出院，術(shù)后無臍孔感染、出血及膽管損傷、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生[2]。術(shù)后3個月隨診復(fù)查，瘢痕小且隱蔽，不易察覺，美容效果好，患者滿意。

2討論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)保證了微創(chuàng)效果的同時，與常規(guī)Ic相比，手術(shù)創(chuàng)傷及疤痕小，上腹部完全無疤痕，術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)快、住院時間短、費用減少，國內(nèi)北京友誼醫(yī)院最早報道單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)拉J，該項技術(shù)漸漸興起，經(jīng)臍入路既能達到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經(jīng)自然通道胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用常規(guī)腹腔鏡器械，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)是現(xiàn)階段最為可行的微創(chuàng)技術(shù)。目前，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)還在普外科應(yīng)用廣泛，如肝囊腫開窗術(shù)、闌尾切除術(shù)po、右半結(jié)腸切除術(shù)等。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作略有不同，由于手術(shù)醫(yī)師操作習(xí)慣的改變以及器械的相互干擾給手術(shù)帶來一定困難，所謂“筷子效應(yīng)”，我們的經(jīng)驗是術(shù)者站患者截石位，在直適應(yīng)證的選擇：tusplc改變了常規(guī)的 lc的多切口模式，將腹腔鏡與操作器械集中于單一的臍部切口，以達到減少創(chuàng)傷、隱藏疤痕的目的。但常規(guī)的腹腔鏡器械自臍部切口進入腹腔后，互相干擾，且由于腹腔鏡與操作器械平行近乎同軸，視角難以大幅度調(diào)整，器械布局失去重要的三角關(guān)系，使操作變得更加困難。因此我們認為開展此項技術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備豐富的常規(guī)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)經(jīng)驗和非常豐富的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗[3]，黃強等認為在初期手術(shù)的病例進行嚴格的篩選，盡量選擇膽囊息肉、慢性單純性膽囊結(jié)石和體型適中或偏瘦的患者，同時因為操作習(xí)慣及視野的改變，手術(shù)時間較長，術(shù)者一定要有足夠的耐心。我們認為隨著病例的增加，可以適當(dāng)?shù)姆艑捠中g(shù)適應(yīng)證，甚至可以選擇一些急性膽囊炎患者。我們在剛開展 tusplc時，選擇了一例單純膽囊結(jié)石和膽囊息肉的病人，手術(shù)耗時95min；隨著例數(shù)的增多，手術(shù)平均時間也縮短到40min左右；完成了46例手術(shù)以后，我們基本上不再選擇病例，手術(shù)均順利完成。tusplc作為一項新的腹腔鏡技術(shù)，與傳統(tǒng) lc相比，注意的是需要學(xué)習(xí)適應(yīng)曲線這一過程，我們認為開展初期把握好適應(yīng)癥、術(shù)者擁有良好的心態(tài)、根據(jù)術(shù)中情況及時中轉(zhuǎn)常規(guī)LC或開放手術(shù)，才是安全開展 tusplc的關(guān)鍵[4-5]。

總之，tusplc是腹腔鏡不斷向微創(chuàng)方向發(fā)展的產(chǎn)物，是微創(chuàng)與美容相結(jié)合的產(chǎn)物，也是現(xiàn)階段最具可行的“Noscar”技術(shù)，經(jīng)過手術(shù)器械的熟練應(yīng)用、手術(shù)技巧的改進和總結(jié)，在具備腹腔鏡手術(shù)技能的醫(yī)院可以開展此項工作。

參考文獻：

[1]蔡秀軍，梁躍龍.經(jīng)自然孔道的內(nèi)鏡外科：創(chuàng)造外科新時代？[J].中國實用外科雜志，2009，29（1）：38-39.

[2] 張海江，閆軍，王嬴凱，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對比研究[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，43（7）：528-530.

[3]張忠濤，韓 威，李建設(shè)，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（4）：314.

[4]鄭明偉，秦鳴放，趙宏志，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù) 102例回顧分析[J].中國實用外科雜志，2011，31（3）：249-251.

[5]黃 強，劉臣海，王成，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作體會（附14例報道）[J].肝膽外科雜志，2010，6（3）：195-196.