保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術治療中耳膽脂瘤的臨床分析

廖軍 粘忠柱 葉曉明

摘要：目的：評價保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術治療中耳膽脂瘤的臨床效果。方法： 回顧分析2012年11月～2014年6月，31例（31耳）因中耳膽脂瘤行保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術患者的臨床資料，術后隨訪8個月至24個月觀察患者術后干耳時間、聽力改善及重建上鼓室塌陷和膽脂瘤復發等情況。結果： 所有患者均獲得干耳，平均干耳時間為28±7天，共有2例發生重建上鼓室塌陷，1例感染人工聽骨脫出，無膽脂瘤復發。術前患者的言語頻率氣骨導差為40.13±11.40dB，術后為16.55±12.27dB，平均縮小了15.21±5.67dB（P<0.05），聽力改善明顯，有效率87.1﹪。結論 對中耳膽脂瘤患者進行保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術可有效縮短干耳時間，提高聽力明顯，并發癥少，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：上鼓室、軟骨、重建術、中耳膽脂瘤

基金項目：泉州市社會發展科技計劃項目（2013Z60），并獲泉州市衛生局資助。

隨著現代耳顯微外科的發展，對中耳膽脂瘤的外科治療，就是在徹底清除膽脂瘤病灶的基礎上盡量進行功能重建，主要是中耳聽力功能的重建，其外科技術是改良乳突根治術，包括切除外耳道后壁的開放式CWD術和保留外耳道后壁的CWU術，CWU術不但重建了中耳聽力功能，而且保留了耳道功能。本文回顧分析31例（31耳）因中耳膽脂瘤行保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術患者的臨床資料，評價保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術治療中耳膽脂瘤臨床應用價值，報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2012年11月～2014年6月在我院接受治療的31例中耳膽脂瘤患者作為研究對象，所有患者均有聽力下降、耳流膿等癥狀。31例患者（31耳）中有18例男性，13例女性；年齡為17～60歲，平均年齡37.12±13.55歲；病程為1～20年，平均病程12.69±2.30年；術前平均純音聽閾示言語頻率（500、1000、2000HZ）氣骨導差為40.13±11.40dB；CT示鼓室、鼓竇、乳突腔均有不同程度病變，盾板不同程度破壞，外耳道后壁骨質無破壞。無嚴重骨質破壞或有顱內并發癥者。

1.2手術方法

手術具體方法如下：

（1）耳后切口，將乳突和鼓竇切開，保留外耳道后壁、上壁，并將上鼓室外側壁切開；（2）將外耳道上壁內側約1/3骨質磨除，充分暴露上鼓室前上隱窩，咽鼓管鼓室口；（3）沿外半規管水平開放后鼓室，顯露面神經隱窩，（4）清理乳突、鼓竇、上鼓室、上鼓室前上隱窩、面神經隱窩、中下鼓室等處膽脂瘤上皮，去除砧骨，視病變情況將錘骨頭切除保留錘骨柄，（5）于外耳道前壁磨出一條垂直凹槽，取耳甲腔軟骨修成合適大小嵌入凹槽，修補外耳道上壁內側約1/3骨質缺損，重建上鼓室，用骨粉填塞上鼓室前隱窩并進一步固定軟骨；（5）用自體皮質骨或鈦質人工聽骨行聽骨鏈重建，并用顳肌筋膜修補鼓膜。

1.3療效評價標準

在患者術后6～12個月，對其進行純音聽閾復查，以術后純音聽閾示言語頻率氣骨導差縮小大于15dB手術為有效標準[1]。

1.4統計學方法

對所得研究數據進行分析時采用SPSS20.0統計學軟件，計量資料以（X+S）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1干耳時間及患者并發癥的發生情況

術后隨訪8個月至24個月，所有患者耳后切口一期愈合，均獲得干耳，干耳時間平均為28±7天； 在31例（31耳）中，1例感染人工聽骨脫出，2例重建上鼓室塌陷，無膽脂瘤復發病例。

2.2手術前后患者的言語頻率氣骨導差比較

31例31耳中，手術后言語頻率氣骨導差縮小大于15.21dB者27例，有效率87.1﹪，術后言語頻率氣骨導差平均縮小了15.21±5.67dB，較術前明顯降低，P<0.05，差異具有統計學意義。見表1：

表1 手術前后患者的言語頻率氣骨導差比較（X+S，dB）

注：與手術前相比，P<0.05，差異具有統計學意義。

3.討論

乳突根治術是治療中耳膽脂瘤的經典的手術，但聽力可能有一定程度的損失。目前多采用改良乳突根治術，治療中耳乳突病變，即在清除病變的同時不損失或減少損失中耳組織結構，從而保存和提高聽力，改良乳突根治術分切除外耳道后壁的開放式CWD術和保留外耳道后壁的完壁式CWU術，CWU術保留了外耳道后壁，耳道功能得以恢復，術后恢復時間明顯縮短，但手術技術復雜不易掌握。臨床上許多學者常采用保留外耳道后壁上鼓室重建術對中耳膽脂瘤患者進行治療[2，3，4，5]，對上鼓室重建方式進行了不同的嘗試，上鼓室重建有用不同材料的修復重建和填塞重建，趙丹珩[2]采用自體乳突骨粉將鼓竇和乳突腔封閉，用耳甲腔軟骨將上鼓室和面神經隱窩進行填塞封閉的方式進行填塞重建；并取得了較好的療效。但這種方式需要大量健康骨粉及耳甲腔軟骨，工作量較大，耗時較多[6]。對于無法收集足夠骨粉的患者，則不適合實施該手術，如顳鱗部氣化者。對于中耳膽脂瘤患者，病變主要位于乳突、鼓竇、鼓室等處，手術的關鍵使中鼓室和上鼓室合為一體，令該區域內的病變部位和殘余聽骨得到充分暴露，特別注意上鼓室前隱窩，面神經隱窩，鼓室竇等部位的顯露。我們采取的保留外耳道后壁上鼓室軟骨修復重建術，術中去除外耳道上壁內1/3骨質，并沿外半規管水平開放面后鼓室，可充分顯露大部分中耳膽脂瘤患者主要的病變部位，較容易清理上鼓室前隱窩，面神經隱窩，鼓室竇等部位的復雜病變，術中軟骨修復外耳道上壁內1/3骨質缺損重建上鼓室可保留乳突、上鼓室的含氣腔及外耳道功能，使患者獲得了大致正常的外耳道及中耳乳突含氣腔。本術式術中需注意加強修復軟骨的穩定性，我們采取外耳道前壁做垂直凹槽，防止軟骨滑脫，并用骨粉進一步固定，這樣可防止術后軟骨塌陷，鼓膜的回縮，本組31病例只有2例塌陷，效果滿意。該手術解決了CWU手術難以處理前上鼓室、面神經隱窩等復雜病變的問題。同時，該手術也避免了CWD手術殘留寬大術腔的問題，可有效促進患者的康復。多項研究表明，保留外耳道后壁上鼓室重建術可使患者在一個月內干耳，本組病例干耳時間平均為28天，明顯縮短了術后愈合時間。手術后的言語頻率氣骨導差小于術前，言語頻率氣骨導差縮小了15.21±5.67dB，聽力改善明顯，無一例復發。但骨質破壞廣泛，有顱內外并發癥者不適合施行本術式。

本研究的結果顯示，保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術干耳時間短，并發癥少；聽力改善明顯，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1] 鐘笑，陳文文，殷國華，傳導性聾的診斷及手術治療的臨床分析 [J].聽力學及言語疾病雜志，2008，16：235.

[2]趙丹珩.保留外耳道后壁上鼓室切開軟骨重建術治療中耳膽脂瘤[J]. 聽力學及言語疾病雜志，2013，21（05）：447-450.

[3] 劉陽，孫建軍，林勇生，等，中耳乳突外科中自體骨粉乳突填充與外耳道成形[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，13（7）：475-477.

[4] 張志鋼，鄭億慶，陳穗俊，等，局限性上鼓室膽脂瘤的手術治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（12）：944-945.

[5]酈海能.乳突半開放鼓室成形伴上鼓室切開重建手術治療中耳膽脂瘤[J].浙江醫學，2014。36（18）：1570-1571.

[6]王勝軍.上鼓室膽脂瘤的手術治療[J].安徽醫學，2012，33（09）：1173-1175.