老年高位胃癌并發大出血37例治療體會

張太玉 陳志坦

自2008年1月至2012年12月，我院收治60歲以上老年高位胃癌并發大出血37例（出血量均在1000毫升以上），現將資料進行總結，報告如下：

1 臨床資料

1.1一般資料 37例患者，男29例，女8例，男女之比為3.6：1，年齡60—79歲，其中60—70歲28例，70歲以上9例。除少數患者有上腹部隱痛不適或吞咽不暢外，均以突然嘔血和或黑便伴輕、中度休克急診入院。

1.2 鏡下腫瘤形態與部位 37例均為進展期胃癌，按Borrman氏分型方法，Ⅰ型6例，Ⅱ型21例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，未能分型1例。腫瘤部位位于噴門胃底移行區及胃體高位小彎或胃底后壁。

1.3 病理分型 病理切片均為腺癌，其中乳頭狀腺癌及管狀腺癌23例，黏液腺癌5例，低分化腺癌4例，未分化腺癌3例，印戒細胞癌2例。

1.4 入院處理 入院后均先行快速靜脈輸液、輸血、質子泵抑制劑及止血劑等治療，并給以心電監護等生命體征監測。首次采用靜脈推注洛賽克80mg后再以6—8mg/h速度靜脈滴注維持，維持時間72小時左右；18例行急診內鏡檢查及內鏡下止血治療，分別鏡下噴灑孟氏液、凝血酶、局部注射無水酒精及微波等止血治療。所有患者均經內鏡病理檢查確診。27例行外科腫瘤切除術，10例給予內科保守治療。

2 結果

37例老年高位胃癌患者，入院時出血量均在1000毫升以上，同時伴有輕、中度出血性休克，入 后經快速靜脈輸液擴溶、輸血、止血。18例在生命體征穩定的情況下，進行急診內鏡下止血治療，活動性出血得到控制，除10例進行內科保守治療外，其他27例進行外科腫瘤切除術，術后恢復良好，無死亡病例。

3討論

老年高位胃癌[1]并發上消化道大出血是由于腫瘤侵蝕胃底血管所致，一般臨床資料證實，腫瘤出血程度常與出血部位、病灶大小及病變程度成正相關，在老年高位胃癌患者中，大多數患者在早期均無明顯自覺癥狀，相當一部分患者是以上消化道大出血為首發癥狀而就診。這與腫瘤病變的特殊部位性有關，由于胃上部腔隙大且有豐富的胃底靜脈，患者早期常表現為一般胃炎的癥狀，即使到了中晚期臨床表現也不突出。在胃鏡檢查時黏液湖殘留胃液或膽汁反流較多時，使湖底觀察發生困難，胃鏡U形倒轉不佳使局部病變遺漏，或倒轉后提拉不理想成為遠景大視野，微小病灶常窺不清，活檢也較困難，噴門部內鏡鏡身轉動幅度小，小的病變易被胃鏡鏡身遮掩而未能發現。故胃底及噴門部位的早期癌易被漏診，延誤診治。一旦腫瘤發展到進展期侵蝕胃底血管，無疑將導致大量出血。因此，對高齡上消化道大出血患者，在不能追溯既往胃病史，又無明顯癥狀和體征者（胃上部腫瘤往往不易捫及包塊），應考慮高位胃癌出血的可能。由于老年人的血管硬化彈性差，出血后往往難以自止，故對于這類患者，在積極補充血溶量的同時，足量的質子泵抑制劑應用，維持胃內pH在6.0以上，才能達到止血作用。當胃內pH>6.0時，能有利于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用有效發揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會迅速被消化。因此抑制胃酸分泌，提高并維持胃內pH值，不僅具有止血作用，而且對于防止反復出血是極為重要的[2]。我們首次采用靜脈推注洛賽克80mg后，再以6—8mg/h速度靜脈滴注維持，維持時間72小時左右，收到了較好的止血效果。老年患者尤其是高齡患者，在急性上消化道大出血時能否進行急診內鏡下的診斷與治療，一直存有疑慮，隨著急診內鏡的廣泛開展，內鏡下的止血技術也越來越廣泛的應用于臨床，并取得了滿意的效果[3.4]。本組37例老年高位胃癌并發大出血患者，18例進行急診內鏡下止血治療，雖較常規內鏡檢查風險大，但只要快速有效糾正低血容量及休克癥狀，在確保生命體征穩定的情況下進行是可行的，其內鏡下止血在實際應用中方法，可根據具體情況選擇電凝、微波、注射無水酒精和噴灑止血藥等[5]。這對于不能耐受外科手術及內科常規保守治療又不能湊效者，更具有積極的臨床意義。鑒于老年高位胃癌常以borrmanⅡ型、borrmanⅢ型多見，且腫瘤細胞分化較好，雖然進行外科腫瘤根治術風險大，但對病變部位及鄰近淋巴結進行切除仍是安全的。本組27例患者在出血得以控制并得到病理證實后，進行外科手術治療，術后康復良好。

內鏡檢查是發現胃癌的主要手段。由于老年患者對早期癥狀敏感性差，就診較晚，又常合并心、腦、肺慢性疾病而掩蓋腫瘤出現的癥狀，或拖延內鏡檢查，或由于高位胃癌部位的特殊性，使早期胃癌檢出率很低，要想提高早期胃癌的檢出率，首先要對老年患者提高警惕，可疑患者定期隨訪，并重視高位癌病變部位的特殊性，對高位巨大良性潰瘍，除注意仔細觀察潰瘍表面污苔，邊緣不規則突起及可疑病灶處準確地多塊活檢和采用挖掘式深部活檢，或用美藍染色后，取著色部位組織活檢，并同時進行刷片，以期進一步提高診斷率。

參考文獻：

1.周代云主編.上消化道纖維內鏡臨床應用[m].上海.上海科技出版社，1982：101.

2.葛均波 徐永健主編.內科學第八版[m].北京.人民衛生出版社，2013：455.

3.劉俊，侯曉華，易粹瓊.聯合應用內鏡注射和熱凝治療消化性潰瘍出血[J].中華消化內鏡雜志，1999；16：10～12.

4.Chung IK，Hanm JS，Kim HS，et al.Comparison oy the hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hypertonic salineepinephrine injection and acombination a the management bleeding peptic ulcers[J].Gastrointest Endosc，1999；49：13-18.

5.李增烈.非靜脈曲張性上消化道出血的內鏡止血治療[m].吳云林主編. 消化病與內鏡.上海.上海科技文獻出版社，1998：6-11.