牙齒缺失對急性缺血性卒中患者預后影響的臨床研究

唐愛群朱瑾華朱飛奇

·論著·

牙齒缺失對急性缺血性卒中患者預后影響的臨床研究

唐愛群1★朱瑾華2朱飛奇2

目的探討牙齒缺失對急性缺血性卒中患者預后的影響。方法選擇2011年10月至2012年6月汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院神經內科住院的急性期缺血性卒中患者164例，采集患者的人口學資料、既往病史和牙齒缺失等情況，檢測血脂、血糖、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白、白細胞、纖維蛋白原、肌酐等血清學指標，入院3天內完成美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，出院后每半年及研究截止時通過電話隨訪評定患者改良Rankin量表（mRS）評分。采用t檢驗或秩和檢驗比較各組變量指標，組間頻率比較采用卡方檢驗，并行ROC曲線及Logistic回歸分析。結果缺血性卒中預后不良相關因素Logistic單因素分析顯示，年齡（OR=1.04，95％CI：1.01～1.07，P=0.02）、肌酐（OR=1.01，95％CI：1.00～1.02，P=0.04）、牙齒缺失數（OR=1.05，95％CI：1.01～1.08，P=0.01）及入院時NIHSS評分（OR=1.22，95％ CI：1.12～1.33，P＜0.001）是預后不良的危險因素。而經Logistic多因素分析，校正年齡及其他因素的影響后，僅NIHSS評分（OR=1.24，95％CI：1.11～1.40，P＜0.001）和牙齒缺失數（OR=1.07，95％CI：1.02～1.12，P=0.004）與缺血性卒中預后不良相關。結論牙齒缺失數可能是與NIHSS評分相同，均是影響缺血性卒中預后不良的危險因素。

牙齒缺失；缺血性卒中；預后；改良rankin評分

牙齒缺失和缺血性卒中均是老年人群常見疾病，牙齒缺失是慢性牙周病的最嚴重階段，既往有大量的研究表明牙周病與腦血管病之間存在密切的關系［1］。我們既往研究發現牙齒缺失是急性缺血性卒中后認知功能障礙獨立的危險因素，但是牙齒缺失對急性缺血性卒中患者預后影響與否尚待研究，為此本研究為改善急性缺血性卒中預后對牙齒缺失的急性缺血性卒中患者半年后采用改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）進行評分。

1　材料和方法

1.1入選及排除標準

選擇2011年10月至2012年6月在汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院神經內科住院的急性期缺血性腦卒中患者，總共164例，最大者89歲，最小27歲，年齡中位數為61歲，男性125例（65.8％），女性65例（34.2％）。入選標準：（1）發病7天以內并配合口腔相關檢查；（2）符合全國第四屆腦血管疾病會議修訂的腦梗塞診斷標準［2］，局灶性神經功能缺損癥狀/體征超過24 h，或癥狀/體征未超過24 h但頭顱CT或磁共振彌散加權成像可見新發梗死灶；（3）獲得知情同意。排除標準：（1）頭顱CT提示腦出血；（2）近3個月內有其他感染性疾病和/或使用過抗生素；（3）排除短暫性腦缺血發作、面神經麻痹、多發性硬化、顱內腫瘤、低血糖等引起的神經功能缺損；（4）病情過重無法配合檢查及未獲得知情同意者。

1.2研究資料收集

設計患者調查表，詳細記錄每一位患者的人口學資料，包括：性別、年齡、職業、經濟狀況、受教育情況；既往病史及家族遺傳病史如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、缺血性卒中史、短暫性腦缺血發作史、心肌梗死史、牙周病史、飲酒、心房纖顫史、家族缺血性卒中史和家族牙周病史等。根據家庭人均月收入情況分3組：低收入（≤1 000元/月）、中等收入（1 001～3 000元/月）、高收入（＞3 000元/月）。根據受教育年限分3組：小學水平及以下（≤6年），初中、中專教育水平（7～9年），高中、?？?、大學教育水平（＞9年）。根據1984年關于吸煙調查方法標準建議：每日吸煙1支以上，時間持續1年以上者為吸煙。采集患者牙齒缺失的個數、牙齒缺失原因等。入院3天內完成美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分，通過電話隨訪評定患者出院后每半年至研究截止時的mRS評分，隨訪最長者16個月，最短者9個月，平均13.6個月，患者mRS評分0～2分定義為預后良好、mRS評分3～6分定義為預后不良。

1.3血清學檢查

入選者均于入院第二天抽取空腹前臂靜脈血，由粵北人民醫院檢驗科專業技術人員檢測超敏C反應蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、纖維蛋白原、血白細胞計數、同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白等臨床血清學指標。

1.4統計學分析

所有的數據均使用SPSS19.0統計分析軟件進行處理，以P＜0.05差異有統計學意義。組間頻率定性資料差異的比較采用卡方（χ2）檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間臨床變異的差異用t檢驗、秩和檢驗，同時進行Logistic回歸等相關性分析（將P＜0.10納入多因素回歸分析主要是避免漏掉一些有用的信息，在這里并不意味有顯著性差異）。

2　結果

2.1缺血性卒中預后不良相關因素的分析

預后不良組較預后良好組年齡大，為（68.2± 10.0）歲比（63.6±12.3）歲（P=0.021）；同型半胱氨酸高，為（17.4±9.4）μmol/L比（14.7±6.7）μmol/L（P=0.047）；牙齒缺失數多，為（13.5±10.4）顆比（9.0±9.3）顆（P=0.009）；NIHSS評分高，為（7.3± 6.6）分比（2.8±3.3）分（P＜0.001）；兩組在體重超重比例方面存在差異，為9.8％比27.4％（P=0.026），見表1。

表1　預后不良與預后良好組間資料Table 1Baseline characteristics of patients with good and poor prognosis subjects

2.2缺血性卒中預后不良相關因素的Logistic回歸分析

單因素分析顯示，年齡（OR=1.04，95％CI：1.01～1.07，P=0.02）、肌酐（OR=1.01，95％CI：1.00～1.02，P=0.04）、牙齒缺失數（OR=1.05，95％CI：1.01～1.08，P=0.01）及入院NIHSS評分（OR=1.22，95％CI：1.12～1.33，P＜0.001）是預后不良的危險因素，同型半胱氨酸、白細胞也與預后不良相關（P＜0.10），見表2。而將上述因素行多因素Logistic回歸分析，校正年齡及其他因素的影響后，進入方程的變量僅剩下NIHSS評分（OR =1.24，95％CI：1.11～1.40，P＜0.001）和牙齒缺失數（OR=1.07，95％CI：1.02～1.12，P=0.004），見表3。結果提示NIHSS評分與牙齒缺失均是缺血性卒中預后不良的獨立危險因素。

3　討論

牙周病是指發生在牙周支持組織的各種疾病，而通常所指的牙周病是由日常生活中粘附在牙齒表面生物膜或牙菌斑上致病微生物引起的炎癥性疾病，包括牙齦炎與牙周炎；細菌侵入牙齦、牙周組織引起局部炎癥，機體保護性地產生體液和細胞免疫，細菌以及機體的免疫反應都會釋放水解酶等物質，進而造成牙周組織的破壞［3］。牙齦炎只發生在牙齦組織，是最輕度的牙周病；牙周炎可進一步累及牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質等牙周支持組織，造成牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動、移位、咀嚼無力，嚴重者全口牙齒脫落，為牙周病的最嚴重階段［3］。因此牙齒缺失數是反應牙周病嚴重程度的重要指標。

表2　預后不良（mRS≥3）相關因素Logistic單因素分析Table 2Logistic univariate analysis of risk variables with poor prognosis（mRS≥3）

表3　預后不良（mRS≥3）相關因素Logistic多因素分析Table 3Logistic multivariate analysis of risk variables with poor prognosis（mRS≥3）

本研究中，我們發現預后不良組較預后良好組年齡大（P=0.021）、同型半胱氨酸含量高（P=0.047）、牙齒缺失數多（P=0.009）及NIHSS評分高（P＜0.001），兩組還在體重超重比例方面有差異，提示上述因素都是急性缺血性卒中預后不良的潛在因素。但是行多因素分析后發現只有NIHSS評分及牙齒缺失數跟急性缺血性卒中預后有關。

NIHSS評分被許多研究證實對缺血性卒中的預后影響最大。加拿大卡爾加里卒中研究項目［4］共納入274 988名患者，運用Logistic回歸模型分析腦卒中院內病死率的影響因素，發現NIHSS評分對預后的模型的貢獻最大，是死亡的最強預測因子。NIHSS評分越高，表示損害越嚴重，預后越差。本研究不是以死亡作為終點指標，而是以mRS評分3～6分作為預后不良，同樣得出NIHSS評分是缺血性卒中預后不良的最強預測因子。

牙齒缺失是本研究發現的另一個與缺血性卒中預后不良相關的因素。Slowik等［5］對169例首發缺血性卒中病人的研究發現，牙周健康者和輕度牙周炎患者相比，重度牙周炎或無牙患者的入院時的神經功能缺失顯著加重，表明牙周病與缺血性卒中后神經功能有關。

牙齒缺失導致缺血性卒中預后不良的可能機制有以下兩種。其一，牙齒缺失可能是通過炎癥機制影響缺血性卒中的預后。成人牙齒缺失多由牙周炎引起［3］；牙周炎可通過細菌感染、促進炎癥因子（如hs-CRP）釋放、激活補體系統等炎癥方式影響缺血性卒中的預后，還可通過影響高血壓等進而加重缺血性卒中的神經功能缺失［1］。研究中大部分患者牙齒缺失均由牙周炎所致，缺牙多的hs-CRP等炎癥指標水平更高，炎癥指標可能通過以下途徑影響缺血性卒中的預后［6-7］：一是增加腦小血管疾病的風險；二是通過激活經典補體系統，造成神經元損傷；三是通過造成血管動脈粥樣硬化進而造成腦血管損害；通過以上3種途徑造成缺血性卒中近期預后不良。但是，本研究未發現炎癥指標是缺血性卒中近期預后不良的危險因素，未能提供證據表明牙齒缺失通過炎癥途徑影響缺血性卒中的預后，有待進一步的研究來證實這種假設。其二，牙齒缺失還可能通過減少咀嚼功能來導致缺血性卒中預后不良的發生。有研究表明［8-9］，正常的咀嚼活動使牙根部的機械感受器產生感官刺激傳入大腦并保持大腦神經元的活動；而牙齒缺失后，這種咀嚼引起的感官刺激就被中斷了。在小鼠中的研究顯示，因牙齒缺失導致的咀嚼刺激減少可導致空間記憶障礙，加快海馬神經元的退化［10］。本研究發現牙齒缺失是缺血性卒中預后不良的危險因素，可能是通過減少咀嚼功能產生的感官刺激而加快了大腦神經元的退化，從而影響缺血性卒中后神經功能的康復。

本研究表明，牙齒缺失為判斷急性缺血性卒中預后不良指標之一，可為臨床早期發現急性缺血性卒中提供幫助。

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A clinical research on tooth loss and the prognosis of acute ischemic stroke

TANG Aiqun1★，ZHU Jinhua2，ZHU Feiqi2
（1.Cadre Health Care Office of Health and Population-Family，Planning Bureau of Luohu，Shenzhen，Guangdong，China，518023；2.Department of Neurology，the Affiliated Yuebei People's Hospital，Shantou University Medical College，Shaoguan，Guangdong，China，512026）

ObjectiveTo investigate the result of tooth loss effect on the prognosis of acute ischemic stroke.Methods164 subjects with acute ischemic stroke were recruited.After admission，the general conditions of patients and medical history were collected，as well as the number of missing teeth.The medical fasting blood tests such as lipids，blood glucose，homocysteine，high-sensitivity C-reactive protein，white blood cells，fibrinogen，and creatinine were undertaken within 24 hours.The severity of stroke evaluated with the national institute of health stroke scale（NIHSS）within three days.Modified rankin scale（mRS）was assessed in the form of telephone follow-up when half-year after discharge and at the end of the study.T test，rank sum test and the chi-square test were employed to compare the differences between groups statistically，and logistic regression analysis was employed for the risk factors screening.ResultsAccording to the univariate logistic regression，age（OR=1.04，95％CI：1.01～1.07，P=0.02），creatinine（OR=1.01，95％CI：1.00～1.02，P= 0.04），number of tooth loss（OR=1.05，95％CI：1.01～1.08，P=0.01）and NIHSS score（OR=1.22，95％CI：1.12～1.33，P＜0.001）were the risk factors of poor prognosis after stroke.In the multiple logistic regression analysis，number of tooth loss（OR=1.07，95％CI：1.02～1.12，P=0.004）and NIHSS score（OR=1.24，95％CI：1.11～1.40，P＜0.001）were included.ConclusionsBoth of the number of tooth loss and NIHSS score were the risk factors of poor prognosis after stroke.

Tooth loss；Ischemic stroke；Prognosis；Modified rankin scale

深圳市科技研發資金知識創新計劃基礎研究項目（JCYJ20130326111250015）

1.廣東省深圳市羅湖區干部保健委員會辦公室，廣東，深圳518023 2.汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院神經內科，廣東，韶關512026

唐愛群，E-mail：tangaiqun@126.com