血管內介入治療椎-基底動脈夾層動脈瘤的體會

解 鋒李旭華*

（1 山東蘭陵縣人民醫院神經外科，山東 蘭陵 277700；2 山東臨沂市人民醫院神經內科，山東 臨沂 276000）

血管內介入治療椎-基底動脈夾層動脈瘤的體會

解 鋒1李旭華2*

（1 山東蘭陵縣人民醫院神經外科，山東 蘭陵 277700；2 山東臨沂市人民醫院神經內科，山東 臨沂 276000）

血管；介入治療；椎-基底動脈夾層動脈瘤

自發性椎動脈-基底動脈夾層動脈瘤的年發生率在1～1.5/10萬人口［1］，80%發生在30～50歲人群，但其病死率可接近70%［2］。2011年4月至2014年5月蘭陵縣人民醫院通過血管內介入共治療椎-基底動脈夾層動脈瘤40例，總結體會如下。

1　對象與方法

1.1 對象：2011年4月至2014年5月連續納入椎基底動脈夾層動脈瘤患者共40例，男22例，女18例，年齡為9～73歲，平均年齡（52±6.8）歲；夾層動脈瘤位于椎動脈28例（男15例，女13例），位于基底動脈11例（男6例，女5例），椎-基底多發夾層動脈瘤1例，男55歲。Hunt-Hess分級：未破裂0級20例、Ⅰ級3例、Ⅱ級9例、Ⅲ級5例、Ⅳ級3例；合并高血壓13例，合并糖尿病3例。20例表現為突發頭痛，其中13例伴惡心、嘔吐，17例因眩暈起病，2例因聽力下降就診，5例有視物模糊，15例合并有短暫意識障礙，4例患者伴行走不穩、輕度偏癱、吞咽困難或痛溫覺減退，所有患者均無明確外傷病史。

1.2 影像學檢查：40例患者均接受頭部CT檢查，證實有20例蛛網膜下腔出血，有3例腦室積血。12例接受頭部MRI檢查，4例顯示枕葉和小腦半球梗死。10例接受MRA檢查，21例接受CTA檢查，40例術前均行DSA檢查，夾層動脈瘤位于基底動脈11例，位于椎動脈28例，椎-基底動脈多發夾層動脈瘤1例。其中2例椎動脈夾層動脈瘤合并同側椎開口狹窄，對側椎動脈閉塞。

1.3 治療方法：40例血管內介入治療椎基底動脈夾層動脈瘤均為擇期手術。單純彈簧圈栓塞椎動脈夾層動脈瘤6例，采用支架輔助栓塞動脈瘤及載瘤動脈并保護PICA5例，閉塞椎動脈14例，雙導管技術+球囊閉塞動脈瘤及載瘤動脈2例，球囊輔助閉塞動脈瘤及載瘤動脈1例，雙導管閉塞動脈瘤及載瘤動脈1例?；讋用}夾層動脈瘤雙支架技術7例，椎動脈夾層動脈瘤雙支架1例。2例椎動脈夾層動脈瘤合并同側椎開口狹窄，對側椎動脈閉塞，用支架輔助動脈瘤栓塞保持載瘤動脈通暢+椎開口支架成形術。支架術前給予口服抗血小板藥物治療3 d：阿司匹林腸溶片100 mg，1次/天，氯吡格雷75 mg，1次/天；支架術后抗凝3 d，低分子肝素鈣0.4 mL，1H/d，術后1個月雙抗血小板，即阿司匹林腸溶片100 mg，1次/天，氯吡格雷75 mg，1次/天；術后3個月單抗血小板，氯吡格雷75 mg，1次/天。

2　結　果

40例椎-基底動脈夾層動脈瘤均無死亡病例，遺留輕度偏癱6例，視物模糊4例。隨訪26例，復發2例，其中1例為基底動脈夾層動脈瘤支架輔助栓塞術后1年復發，再次行支架輔助栓塞術，另1例為椎動脈支架輔助栓塞術后，術后1年復查，發現基底動脈瘤及對側椎動脈夾層動脈瘤?；颊哂跋袷疽鈭D見圖1～6。

圖1 頭部CTA示左椎動脈夾層動脈瘤，夾層動脈瘤均累及小腦后下動脈開口處，且位于小腦后下動脈遠端

圖2 三維DSA示左椎動脈夾層動脈瘤與小腦后下動脈的關系，夾層動脈瘤累及小腦后下動脈開口處，且位于小腦后下動脈遠端

圖3 椎動脈夾層動脈瘤支架輔助下動脈瘤栓塞術示意圖：先將支架一端放入小腦后下動脈起始部，另一端放在病變側椎動脈近端內，再在椎動脈動脈瘤腔內填塞彈簧圈

圖4 支架輔助下動脈瘤栓塞術后左椎動脈前后位造影顯示小腦后下動脈顯影良好，椎動脈夾層動脈瘤及遠端閉塞不顯影

圖5 支架輔助下動脈瘤栓塞術后右椎動脈前后位造影顯示右椎動脈及基底動脈顯影良好，左椎動脈夾層動脈瘤及近端不顯影

圖6 術后6個月復查頭部DSA，左椎動脈前后位造影示病變側椎動脈夾層動脈瘤未見復發，其動脈瘤遠端不顯影，同側PICA血管充盈良好，未見支架內狹窄

3　討　論

近年來，隨著影像學技術的不斷進步，椎-基底動脈夾層動脈瘤的發現率明顯提高。頸枕部疼痛是椎動脈夾層動脈瘤起病時的常見癥狀，根據病變的臨床表現主要可分為椎-基底動脈系統缺血及蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）兩類。椎-基底動脈系統缺血臨床癥狀類似Wallenberg綜合征或一側延髓病變，表現為眩暈、行走不穩、向病側跌倒、吞咽困難和對側痛、溫覺喪失等后循環缺血、梗死癥狀［3］。一般認為以缺血為主要表現者大多預后良好，而破裂的椎動脈夾層動脈瘤再出血率可達50%～70%，致死致殘率很高。因此對于破裂動脈瘤應積極行手術或介入治療以避免致命的再出血［4-6］。

椎-基底動脈夾層動脈瘤發病率較低，多見于成年人及老年人，往往為梭形或夾層動脈瘤，椎動脈夾層動脈瘤多位于PICA近端，少數位于PICA遠端，極少數可累及PICA開口處。

椎動脈夾層動脈瘤的治療手段包括手術治療及血管內治療，手術方式主要為夾層近段椎動脈夾閉、動脈瘤包裹術和動脈瘤孤立術，必要時還需聯合顱內外動脈吻合術。但椎動脈夾層動脈瘤因無真正的瘤頸，不適合行瘤頸夾閉術，且椎動脈近端夾閉術和動脈瘤包裹術均不能完全消除再出血風險，而孤立手術較困難，并發癥發生率也較高［6］。椎動脈PI CA段之后，鄰近Ⅸ～Ⅻ對腦神經，而且該段動脈瘤多為中大型、巨大型占的比例較大。因此，顱內段椎動脈動脈瘤的手術治療極為困難，而且病死率及致殘率很高。

近年來，隨著血管內治療技術和栓塞材料的不斷改進，接受血管內治療的病例數量不斷增多，并取得了較好的結果，越來越多的學者主張行血管內治療顱內動脈瘤，對寬頸動脈瘤、椎基動脈夾層動脈瘤，更體現出其優勢。血管內治療已成為該類患者的主要治療方式之一。單純椎動脈近端閉塞簡便有效，但不能保證閉塞術后無遲發腦缺血和再破裂風險。而同時閉塞動脈瘤及椎動脈（內孤立）能將夾層動脈瘤隔絕于血循環之外，被認為是較為理想的治療方法，但盡管如此，仍偶有動脈瘤復發報道［7-8］。上述方法適合梭形、巨大動脈瘤，無法或不適合瘤內栓塞者，要求側支循環代償充分，球囊試驗陰性。但均犧牲了載瘤動脈通暢，對于對側椎動脈發育不良難以代償，或需要孤立血管節段，有重要穿支血管發出時應用受限，對于雙側病變者閉塞一側椎動脈也應十分慎重。血管內支架技術的出現則為上述難治性病變提供了新的治療途徑。其既保存了載瘤動脈的通暢，同時支架本身具有改變局部血流動力學及促進內皮增生的效應，能促進動脈瘤的閉塞和內皮修復。然而。單純應用支架技術在治療椎動脈夾層動脈瘤中也存在一些局限性。部分椎動脈夾層動脈瘤由于瘤腔過淺或累及PICA等重要分支時限制了彈簧圈栓塞而僅能行單純支架植入術［9］。血管內裸支架結合彈簧圈技術是治療椎動脈夾層動脈瘤一種重要手段，但其費用昂貴、手術風險相對較大及技術難度相對較高，特別是對于寬頸、巨大或夾層顱內動脈瘤治療尤為如此。雙支架置入技術治療椎動脈夾層動脈瘤在文獻有成功的報道，但療效不十分理想［10］。

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［7］ Sawada M，Kaku Y，Yoshimura S，et a1.Antegrade recanalization of a completely embolized vertebral artery after endovascular treatment of a ruptured intracranial dissecting aneurysm［J］.J Neurosurg，2005，102（1）:161-166.

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［9］ Fiorella D，Albuquerque FC，Deshmukh VR，et al.Endovascular reconstruction with the neuroform stent as monotherapy for the treatment of uncoilable intradural pseudoaneurysms ［J］.Neurosurgery，2006，59（2）:291-300.

［10］ 曲懷謙，繆中榮，張鴻祺，等.血管內治療椎動脈夾層動脈瘤18例［J］.中國腦血管雜志，2004，1（7）:298-302.

R743；R445

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1671-8194（2015）15-0166-02