急性壞疽性闌尾炎腹腔鏡手術治療46例體會

楊永能鄭明鵬尹可堯戈佳云*

（1 云南省保山市龍陵縣人民醫院外一科，云南 龍陵 678300；2 云南省昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽外二科，云南 昆明 650101）

急性壞疽性闌尾炎腹腔鏡手術治療46例體會

楊永能1鄭明鵬1尹可堯1戈佳云2*

（1 云南省保山市龍陵縣人民醫院外一科，云南 龍陵 678300；2 云南省昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽外二科，云南 昆明 650101）

目的 探討腹腔鏡手術治療急性壞疽性闌尾炎的應用價值。方法 選取我院2012年10月至2014年10月術前診斷為急性闌尾炎并局限性腹膜炎的患者162例，按知情同意原則選擇其中46例行腹腔鏡手術治療為實驗組，余下116例患者行傳統開腹手術為對照組，比較兩組患者在手術時間、手術出血量、切口感染率、住院時間、術后腸道恢復時間的異同并進行統計學處理。結果 46例患者行腹腔鏡手術治療均獲成功，無中轉開腹。手術中未探及明顯闌尾的2例，對疑似闌尾根部處腹腔鏡下“8”字縫合，腹腔沖洗后充分引流。實驗組1例患者因基礎性疾病較多并發全身炎性綜合征住院治療2個月后痊愈出院。對照組116例患者按常規開腹手術行闌尾切除，腹腔沖洗充分引流。兩組在手術時間、切口感染率、住院時間和術后腸道恢復時間方面有統計學差異。結論 腹腔鏡手術治療急性壞疽性闌尾炎與傳統開腹手術相比較具有術后恢復快、住院時間短、并發癥少的優點，尤其在具備腹腔鏡手術條件的基層醫院可以推廣應用。

壞疽性闌尾炎；腹腔鏡；手術治療

自腹腔鏡微創技術廣泛應用于普通外科以來，很多患者因此受益。在基層醫院中，普通外科醫師面臨最多的常規手術就是闌尾切除術，并且病情較重，單純性闌尾炎極少見。常規開腹手術雖然能夠解除患者病痛，但術后手術切口感染是基層外科醫師面臨的難題，加上醫保政策的多種限制使得基層醫師在處理此類急診患者比較棘手。目前腹腔鏡已基本配置于基層縣級醫院，開展腹腔鏡闌尾切除術是必然的趨勢。我們自2009年開始嘗試腹腔鏡微創手術，已取得了一些效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1 病例資料：選取我院2012年10月至2014年10月術前診斷為急性闌尾炎并局限性腹膜炎的患者162例，其中男性患者69例，女性患者93例，年齡19～73歲。所有患者術前均常規行血尿常規、胸腹X線平片、常規心電圖和B超檢查。入選的162例患者B超均提示腹腔少-中量積液，考慮急性闌尾炎并局限性腹膜炎。按知情同意原則與患者及家屬進行病情溝通后選取46例患者行腹腔鏡闌尾切除術作為實驗組，余下116例患者作為對照組行傳統開腹手術［1］，兩組患者病例資料見表1。所有兩組患者術后病檢均提示“急性壞疽性闌尾炎”。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者統計學值

1.2 手術方法：所有46例患者均行氣管插管全麻，患者取平臥位，頭低腳高以左側旋高30°以臍孔下緣為觀察孔，取右鎖骨中線與臍孔平行線交點和前正中臍孔下中點分別置入10 mm主操作孔、5 mm戳孔置入操作器械，我們也嘗試經臍三通道單孔腹腔鏡闌尾切除術［2］。腹腔鏡下探查回盲部，找到腫大甚至穿孔的闌尾切除，如局部已形成闌尾周圍膿腫則用吸引器鈍性分離，洗凈膿液，切除殘余闌尾，如闌尾根部穿孔無法找到闌尾則在疑是根部穿孔處腹腔鏡下“8”字縫合，腹腔沖洗后充分引流。開腹手術同常規。

1.3 術后處理及隨訪：所有兩組患者術后均按早期、足量聯合使用抗生素，加強對癥支持治療。全麻插管后呼吸道感染的患者，術后常規予以痰熱清霧化吸入治療效果良好［3］。術后隨訪以電話隨訪為主，部分切口感染患者出院后門診換藥處理并隨訪。比較兩組患者在切口感染率、手術時間、住院時間、術后腸道恢復時間和住院費用的異同并進行統計學處理。

1.4 所用器械：采用STORZ腹腔鏡系統及常規手術器械。

1.5 統計學處理：采用SPSS10.0統計軟件包，計量資料用（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05認為有統計學差異。

2　結　果

46例患者行腹腔鏡手術治療均獲成功，無中轉開腹，其中9例成功行經臍三通道腹腔鏡闌尾切除術，引流管由臍孔下切口引出。手術中未探及明顯闌尾的2例，對疑似闌尾根部處腹腔鏡下“8”字縫合，腹腔沖洗后充分引流。實驗組1例患者因基礎性疾病較多并發全身炎性綜合征住院治療2個月后痊愈出院，實驗組僅有1例切口感染。對照組116例患者按常規開腹手術行闌尾切除，腹腔沖洗充分引流，對照組有19例切口感染（其中12例患者未行分泌物培養，7例行分泌物培養示糞球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌感染）。我們對兩組患者在切口感染率、手術時間、術后腸道功能恢復時間、住院時間和住院費用方面進行了統計學處理，兩組在手術時間、切口感染率、住院時間和術后腸道恢復時間方面有統計學差異，見表2。

3　討　論

隨著腹腔鏡微創外科技術地不斷普及，越來越多的臨床外科醫師能夠掌握該項技術并造福了廣大患者。在基層醫院，由于腹腔鏡微創技術具有術后腸道功能恢復快、瘢痕小甚至無瘢痕深受患者歡迎，而且隨著醫保政策地不斷調整，減少術后并發癥的出現已經成為基層外科醫師的一項重要任務。在此背景下，推廣使用腹腔鏡微創技術變得越來越重要。根據我們的使用經驗，我們認為腹腔鏡微創技術在闌尾切除術中具有以下優點：

3.1 術后恢復快。包括患者術后腸道功能以及心理的恢復。作為基層醫院外科醫師面臨的最常見疾病之一，急性闌尾炎的診斷與治療是每一個外科醫師的必修課，也是與患者交流溝通的第一步。在此期間如果患者術后恢復良好，滿意度高的話對良好的醫患關系建立會起到極大地促進作用。

3.2 住院時間短。患者行腹腔鏡闌尾切除術后由于無需傷口拆線和恢復較快，一般住院三天即可出院，一方面減少了藥物的使用，減輕了患者的經濟壓力；另一方面也同時減輕了醫保費用的支出；另外外科醫師在不斷地實踐過程中還能夠進行自我鍛煉，加強了腹腔鏡技術培養。醫院管理方-醫院-醫師-患者均能夠利益均沾。

3.3 并發癥少。前文說到目前在基層醫院外科醫師面臨的一大難題就是術后并發癥多的問題，基層醫師在面對患者時由于部分患者經常將切口感染等同于手術沒做好，沒有了相互信任，醫患溝通難以進行，由此醫患關系不由地緊張，不僅讓基層醫師倍感壓力，而且間接地加重了患者的經濟負擔。但是腹腔鏡微創技術最大的優點就是切口感染發生率極低，比傳統開腹手術相比有明顯的統計學差異（P＜0.01），從這方面來看，在基層醫院推廣腹腔鏡下闌尾切除術是及其必要的。

另外，我們在具體的實踐過程中，我們發現在結束手術前縫合傷口時，以2%利多卡因或羅哌卡因局部浸潤麻醉傷口在術后可以獲得良好的鎮痛效果，術后可以不使用鎮痛泵，這樣也節省了一部分費用。在腹腔沖洗方面雖然我們不能夠常規地配置沖洗泵，但是我們可以借助吸引器來進行沖洗，同樣實現了腹腔沖洗的目的。在留置引流管時，對于感染比較重，膿液比較多的患者，我們使用自制的沖洗引流管（即用絲線將紅色的細尿管和乳膠引流管捆綁在一起，留置合適的側孔置于腹腔中）于術后進行沖洗，常可收到較好的沖洗效果。我們唯一的1例因基礎性疾病較多并發全身炎性綜合征的患者經腹腔沖洗2個月后痊愈出院，在沖洗期間并沒有出現腸瘺、切口感染的并發癥，也未進行二次手術，雖然住院費用增高，但是患者家屬卻能理解病情并順利結賬出院，不能不歸功于腹腔鏡微創技術的優勢—并發癥少。但是腹腔鏡技術仍然有自身的缺點，如對于后位闌尾，腔鏡下視野清楚的優勢就體現不出，需要外科醫師有極大的耐性來順利完成手術。另外闌尾殘端過于肥大也增加了腹腔鏡下操作的難度，還有有時候無法找到已經穿孔壞疽的闌尾，讓手術者難以放心。由于腹腔鏡技術現行的價格仍高致使住院費用比傳統開腹手術高等缺點，但是筆者相信隨著手術實踐和經驗地增加，這些缺點都是可以逐步克服的，

綜上所述，我們認為腹腔鏡手術治療急性壞疽性闌尾炎與傳統開腹手術相比較具有術后恢復快、住院時間短、并發癥少的優點，尤其在具備腹腔鏡手術條件的基層醫院可以廣泛地推廣應用。

［1］ 黃志強.外科手術學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2005.

［2］ 戈佳云，李曉，張小文，等.經臍單切口三通道腹腔鏡膽囊切除術58例報告［J］.中國微創外科雜志，2011，11（11）:964-966.

［3］ 戈佳云，李懷玉，李曉，等.超聲霧化吸入痰熱清預防腹腔鏡膽囊切除術后呼吸道感染的應用［J］.中國醫藥指南，2010，8（8）:291-292.

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1671-8194（2015）15-0157-02