不同MELD評分對肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除手術風險的預測價值

申書安

（河南省安陽市第三人民醫院外五科，河南 安陽 455000）

不同MELD評分對肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除手術風險的預測價值

申書安

（河南省安陽市第三人民醫院外五科，河南 安陽 455000）

目的 探討MELD評分對肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除（LC）手術風險的預測價值。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月我院收治的100例行LC的肝硬化患者的臨床資料，按照肝功能MELD評分進行分組，MELD評分＜14分組50例，MELD評分≥14分組50例。對比MELD評分＜14分組與≥14分組之間的術中出血量、術后并發癥發生率、術后住院天數及住院費用。結果 MELD評分＜14分組的術中出血量明顯少于、術后并發癥發生率明顯低于、術后住院天數明顯短于及住院費用明顯低于MELD評分≥14分組，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。結論 MELD評分對術中出血量及術后并發癥等手術風險的預測價值更高，可作為肝硬化患者LC術前肝功能評價的常規手段。

腹腔鏡膽囊切除術；肝硬化；MELD評分

以往肝硬化是腹腔鏡膽囊切除術（LC）的絕對禁忌證，肝硬化造成的肝功能損害、門靜脈高壓靜脈曲張側支循環開放、凝血功能異常及膽囊位置高等增加了LC的手術風險［1］。隨著LC手術技術的不斷發展，LC手術的禁忌證逐漸縮小，肝硬化已經不是LC手術的絕對禁忌證，但是肝硬化患者LC術前的風險評估仍然非常重要，尤其是術前肝臟儲備功能的評價對手術風險的預測具有重要的價值［2］。終末期肝病模型（MELD）評分是美國Mayo提出的一種新的肝功能評價方法，其具有簡單、連續，范圍寬，區分度高等優點，適用于肝硬化、肝癌患者的臨床預后分析［3］。本研究回顧性分析行LC的肝硬化患者100例行LC的肝硬化患者的臨床資料，按照MELD評分進行分組對比，探討MELD評分對肝硬化患者行LC手術風險的預測價值，希望能為肝硬化患者LC手術的開展提供一定的參考，報道如下。

1　資料與方法

1.1 研究對象：回顧性分析2010年1月至2014年12月我院收治的100例行LC的肝硬化患者的臨床資料。納入標準：①B超或CT發現肝硬化，并經肝組織活檢確認。②膽囊結石、膽囊炎、膽囊腺瘤及膽囊息肉行LC；③Child-Pugh分級：A級和B級；MELD評分≤30分；④18歲＜年齡＜75歲；⑤臨床資料完整者；排除標準：①Child-Pugh分級：C級；MELD評分＞30分；②年齡＜18歲或＞75歲；③臨床資料不完整者。其中男60例，女40例，年齡32～69例，平均（53.43±10.58）歲。MELD評分＜14分85例（MELD評分＜14分組），≥14分39例（MELD評分≥14分組）。

表2 不同MELD評分組手術情況比較

1.2 方法

1.2.1 MELD評分系統：MELD計算公式為：R=0.957×In（肌酐mg/dL）+0.378×In（膽紅素mg/d1）+1.120×In（INR）+0.643×病因（膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1）。

1.2.2 術前處理：患者入院后完善相關檢查，進行心肺肝腎功能、凝血功能、腹部B超或CT檢查，評估肝臟貯備功能和手術耐受性。術前給予禁飲食、補液、維持水電解質及酸堿失衡、預防性應用抗生素，對ChidB級或MELD評分≥14分的患者進行保肝治療；并發腹水者應用白蛋白和利尿劑；國際標準化比值（INR）＞1.7者給予補充維生素K1和新鮮血漿；血小板（PLT）＜50×109者給予輸注血小板；術前清潔腸道，術前30 min給予血凝酶2 ku，皮下注射。

1.2.3 手術方法：所有患者均由經驗豐富的腹腔鏡醫師完成。氣管插管全麻，采用標準四孔法實施手術，分別于臍下緣、劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm、腋前線平臍水平穿刺植入Trocar 。建立CO2人工氣腹，壓力維持在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。解剖膽囊三角，顯露術野。術中注意避免過度牽拉膽囊，解剖有困難時采用“漏斗技術”，首先確認膽囊管與膽囊的交界處。膽囊窩粘連嚴重者，逆行切除膽囊；膽囊周圍有重要側支循環者，采用膽囊次全切除術，避免大出血，術畢溫氏孔放置腹腔引流管。

1.2.4 術后處理：術后禁飲食，給予腸外營養支持，常規給予抗生素預防感染，術后72 h拔除引流管。

1.2.5 統計學方法：采用SPSS14.0版統計學軟件進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料以均數加減標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結　果

2.1 不同分組間一般資料比較：Child A級組和Child B級組的性別、年齡、肝硬化病因比較差異無統計學意義（P＞0.05）；MELD評分＜14分組與MELD評分≥14分組的性別、年齡、肝硬化病因比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同分組間一般資料比較

2.2 不同MELD評分組手術情況比較：MELD評分＜14分組的術中出血量明顯少于、術后并發癥發生率明顯低于、術后住院天數明顯短于及住院費用明顯低于MELD評分≥14分組，差異具有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

3　討　論

近年來，大量的研究發現，肝硬化患者膽囊結石的發生率明顯高于正常人群［4］。國內調查發現肝硬化患者膽囊結石的發生率高達60%左右［5］。研究發現造成肝硬化患者膽囊結石發生率高的原因主要與下列因素有關［6］：①肝硬化患者肝功能損害，膽汁酸減少，導致膽固醇/膽鹽的比值升高，并且膽汁酸減少后，其乳化作用減弱，膽固醇易于析出形成結晶沉淀，最終形成結石；②門靜脈壓力增高導致膽囊靜脈壓力升高，加之膽囊非特異性炎性反應，膽囊壁水腫、增厚，膽囊收縮、排空功能障礙，膽汁淤積，易形成結石；③膽囊非特異性炎癥導致上皮細胞功能紊亂，使膽固醇結晶所需的蛋白合成分泌增加，易于形成結石；④肝硬化患者腸屏障功能減弱，易導致膽系感染，炎性細胞及脫落的上皮細胞可促進結石形成；⑤肝硬化脾功能亢進，使紅細胞的破壞增加，血漿膽紅素水平升高，且肝硬化患者結合膽紅素載體蛋白明顯減少，酶功能障礙，不能酯化非結合膽紅素，導致色素性結石形成；⑥肝硬化患者肝臟對雌激素、生長抑素及前列腺素等激素的滅活功能減弱，使膽囊黏膜分泌吸收功能障礙，易導致結石形成［7］。另外，部分肝硬化患者合并膽囊息肉及膽囊腺瘤等，反復發作的膽道疾病可加劇肝功能的進一步惡化，嚴重的影響患者的生存質量，因此肝硬化患者行外科膽囊切除手術治療的需求十分明顯。

肝硬化患者肝臟的解剖結構形態和成分的改變導致血管位置變淺，門靜脈壓力增高造成血管迂曲裸露，加上凝血機制障礙，因此術中創面出血多且止血困難；術后可能發生胃腸道靜脈破裂出血，并易發生肝細胞性黃疸、難治性腹水、肝性腦病、腎功能不全及肝功能損害進一步加重等并發癥，甚至肝功能衰竭導致死亡［8］。鑒于以上原因，對于肝硬化合并膽囊疾病需行膽囊切除的患者無論是開腹手術還是腹腔鏡手術均具有較高的手術風險。以往，傳統開腹手術的病死率高達20%左右，此類患者被看做是LC手術的禁忌證［9］。但隨著腹腔鏡手術器械技術的不斷發展，LC手術較以前視野更清楚精細、創傷更小、術后恢復更快，肝硬化已經不是LC手術的絕對禁忌證，大量的研究表明肝硬化患者LC手術總體上是安全可行的［10］。然而術中出血及術后并發癥的發生仍是肝硬化患者行LC手術亟待解決的難題。臨床研究發現術前對病情的評估尤其是肝臟儲備功能的評估，對預判手術風險具有重要的意義［11］。科學的評估方法有助于手術醫師預判術中出血量和術后并發癥的發生，從而提前進行準備或直接將不適宜手術的患者剔除。

2000年Mayo診所的Malinchoc等創立了MELD評分方法，其是一個包括膽紅素、INR、肌酐和病因4項指標的回歸系數組成的死亡風險預測公式，其中膽紅素代表肝臟的分泌功能，INR代表肝臟的合成功能，肌酐代表腎功能，能較為客觀的反映肝腎功能［12］。該方法最先被用于預測終末期肝病行經頸靜脈肝內門-體分流術（TIPS）患者的預后，其R值越大，風險越高，病死率越高。2001年Kamath等學者對此公式進行改良，自此以后，該評分方法的適用分為不斷擴大，主要應用于：①TIPS的預后評估；②成人肝移植的評價；③預測肝硬化患者外科手術的風險。近年來，國內關于MELD評分的研究逐漸增多，但是多集中于失代償期肝硬化及TIPS預后的分析，關于肝硬化患者MELD評分對LC手術風險的預測價值的研究，鮮見報道。本研究回顧性分析124例行LC手術的肝硬化患者的臨床資料，按照MELD評分法進行分組比較，結果顯示：MELD評分＜14分組的術中出血量明顯少于、術后并發癥發生率明顯低于、術后住院天數明顯短于及住院費用明顯低于MELD評分≥14分組，差異具有統計學意義。

綜上所述，MELD評分法更具客觀性、科學性，對預判肝硬化患者LC術中出血量及術后并發癥發生情況具有重要的指導意義。為了保障肝硬化患者LC手術的安全順利開展，筆者建議經積極術前準備，MELD評分＜14分者實施LC手術可以有效降低手術風險。

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The Risk Prediction Value of MELD Score in Liver Cirrhosis Patients Implement Laparoscopic Cholecystectomy Surgery

SHEN Shu-an
（No.5 Department of Surgery， The People No.3 Hospital of Anyang， Anyang 455000， China）

Objective To investigate the he risk prediction value of MELD score in liver cirrhosis patients implement laparoscopic cholecystectomy surgery. Methods Retrospectively analysis the clinical data of 100 patients with liver cirrhosis who underwent LC from January 2010 - December 2014，MELD score＜14 group 50 cases， MELD score≥14 group 50 cases. Contrast the intraoperative blood loss， the incidence of postoperative complications，postoperative hospitalization days and hospitalization expenses of MELD score＜14 group and≥14 groups. Results The intraoperatie blood loss of MELD score＜14 group was less than MELD score≥14 group， the incidence of postoperative complications was lower than the MELD score≥14 group，the postoperative hospitalization days was shorter the MELD score≥14 group and hospitalization costs was lower than the MELD score≥14 group， has statistically significant difference（P＜0.05）. Conclusion The surgical risk prediction value of the MELD score is higher ； it can be used as a routine method in LC preoperative evaluation of liver function in patients with cirrhosis.

Laparoscopic cholecystectomy； Liver cirrhosis； MELD score

R657.4

B

1671-8194（2015）15-0073-03