切開(kāi)復(fù)位 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板與髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的療效分析

李進(jìn)悅

切開(kāi)復(fù)位 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板與髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的療效分析

李進(jìn)悅

目的 比較三種方法治療脛骨中下段骨折的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 脛骨中下段骨折患者37例，分別采用切開(kāi)復(fù)位DCP內(nèi)固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)LCP內(nèi)固定及閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。結(jié)果 所有患者隨訪6～18個(gè)月，后行Johner-Wruhs評(píng)分：切開(kāi)復(fù)位DCP內(nèi)固定優(yōu)良率75%；經(jīng)皮微創(chuàng)LCP內(nèi)固定優(yōu)良率84.6%；閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定優(yōu)良率83.3%。結(jié)論 三種方法治療脛骨中下段骨折均為有效方法，經(jīng)皮微創(chuàng)LCP和髓內(nèi)釘內(nèi)固定效果更優(yōu)。

脛骨中下段骨折 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 經(jīng)皮微創(chuàng)LCP 髓內(nèi)釘內(nèi)固定

脛骨中下段骨折是骨科較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，在所有部位骨折中約占10.5%［1］，由于脛骨前內(nèi)側(cè)的軟組織較為單薄，導(dǎo)致對(duì)脛骨的血供和保護(hù)欠佳，所以脛骨中下段骨折術(shù)后易發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如皮膚壞死、骨髓炎和骨不愈合等［2］。作者對(duì)本院2012年1月至2014年3月收治的37例脛骨中下段骨折患者分別采用切開(kāi)復(fù)位DCP內(nèi)固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)LCP內(nèi)固定及閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定三種方法進(jìn)行治療的臨床療效比較，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 37例脛骨中下段骨折患者中男23例，女14例。致傷原因：交通事故14例、跌傷扭傷17例、重物砸傷6例。中上段骨折11例、中下段骨折26例。閉合性骨折30例、開(kāi)放性骨折7例。橫行骨折27例、螺旋形骨折6例、粉碎性骨折4例。隨機(jī)分為A、B、C三組。A組12例中男7例，女5例；年齡24～56歲，平均35歲。B組13例中男8例，女5例；年齡24～47歲，平均40歲。C組12例中男9例，女3例，年齡30～51歲，平均38歲。

1.2方法 （1）A組：12例患者采用切開(kāi)復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定。腰硬聯(lián)合麻醉滿(mǎn)意后，以骨折線為中心，取小腿前外側(cè)切口，在復(fù)位骨折困難時(shí)可結(jié)合點(diǎn)狀復(fù)位鉗及克氏針經(jīng)皮復(fù)位或臨時(shí)固定，同時(shí)應(yīng)避免影響鋼板置入，剝離骨膜后充分暴露骨折端，解剖復(fù)位后以適宜解剖鋼板固定。（2）B組：13例患者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)LCP內(nèi)固定。腰硬聯(lián)合麻醉滿(mǎn)意后，開(kāi)放性骨折患者先徹底清創(chuàng)，然后在C臂X線機(jī)透視下對(duì)患肢行手法復(fù)位，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度、對(duì)位及力線同時(shí)糾正旋轉(zhuǎn)后，在鋼板兩端通過(guò)切口直視下擰進(jìn)螺釘，同時(shí)在骨折近遠(yuǎn)端各作一切口，分別擰進(jìn)1枚螺釘，并在鋼板的兩端擰入螺釘。（3）C組：12例患者采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉滿(mǎn)意后，患膝屈曲90°位，縱形切開(kāi)皮膚及其髕韌帶，將髕韌帶牽向外側(cè)，暴露脛骨結(jié)節(jié)區(qū)域，在脛骨結(jié)節(jié)上方接近髕韌帶附著點(diǎn)處用尖錐鉆開(kāi)髓腔并擴(kuò)髓，C臂X線透視下將導(dǎo)針沿髓腔插入，在接近骨折端時(shí)行骨折閉合或切開(kāi)復(fù)位，將導(dǎo)針一直插至脛骨遠(yuǎn)端骨骺部，擴(kuò)髓鉆從小號(hào)開(kāi)始擴(kuò)髓，至比所選用髓內(nèi)釘直徑＞1mm 時(shí)，將髓內(nèi)釘插入，再于遠(yuǎn)、近端鎖釘瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)引下各擰入鎖釘 2 枚，最后安上釘尾螺帽。見(jiàn)圖1～3。

圖1　切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 a、b術(shù)前正側(cè)位X線片 c、d術(shù)后正側(cè)位X線片

圖2　髓內(nèi)釘內(nèi)固定 a、b術(shù)前正側(cè)位X線片 c、d術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3　微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定 a、b術(shù)前正側(cè)位X線片 c、d術(shù)后正側(cè)位X線片圖1～3 脛骨中下段骨折X線片

1.3術(shù)后處理 術(shù)后 24h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，早期鍛煉下肢肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)。依據(jù)患者骨折的愈合情況在術(shù)后 6～10周給予患肢行負(fù)重訓(xùn)練，骨折臨床愈合后可進(jìn)行完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4療效評(píng)價(jià) 觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后康復(fù)優(yōu)良率（Johner-Wruhs評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）及并發(fā)癥情況等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、切口大小及出血量的比較 見(jiàn)表1。

表1　三種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、切口大小及出血量的比較（x±s）

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況 A組：傷口感染1例，皮膚壞死1例，骨不連2例，內(nèi)固定松動(dòng)1例。平均愈合時(shí)間17～19周。B組：內(nèi)固定松動(dòng)1例。平均愈合時(shí)間為13～16周。C組：骨不連1例。平均愈合時(shí)間12～15周。2.3 術(shù)后隨訪臨床療效 見(jiàn)表2。

表2　術(shù)后三組間臨床療效比較（n）

3　討論

脛骨屬負(fù)重骨骼，受力較大，全長(zhǎng)位于皮下，脛骨中下段骨折是較難愈合的骨折，多由高能量損傷導(dǎo)致，脛骨前內(nèi)側(cè)無(wú)肌肉覆蓋，血供情況相對(duì)較差，骨折癥狀出現(xiàn)后，易導(dǎo)致血供不良，進(jìn)而出現(xiàn)延遲愈合、不愈合或畸形愈合等現(xiàn)象［3］。目前治療脛骨中下段骨折的方法較多，如傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、微創(chuàng)經(jīng)皮LCP內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定需切開(kāi)并廣泛剝離肌肉和骨膜，嚴(yán)重影響斷端血供，常導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良、切口感染、骨延遲愈合、骨不連接等并發(fā)癥［4］，但其主要優(yōu)勢(shì)在于其適應(yīng)證廣泛，所有微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定的手術(shù)均可使用，同時(shí)，對(duì)于伴有軟組織嵌插、血管神經(jīng)損傷的患者甚至累計(jì)關(guān)節(jié)面的患者，同樣適用。與傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定比較，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定具有不產(chǎn)生血管神經(jīng)的并發(fā)癥、有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、創(chuàng)傷面小恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而髓內(nèi)釘閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位對(duì)組織的破壞較少，保持了骨膜的血液供應(yīng)，有利于骨折的愈合［5］，且具有良好的抗壓縮、抗旋轉(zhuǎn)作用，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本資料中，切開(kāi)復(fù)位組患者中的切口感染、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率較微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定的發(fā)生率高，而療效亦不如后兩者。

然而，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定亦有不足之處，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定對(duì)骨折部位軟組織條件有一定要求，閉合復(fù)位時(shí)要求術(shù)者具有熟練的復(fù)位技術(shù)，必要時(shí)需要有限切開(kāi)，透視次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者和術(shù)者均有一定傷害。而髓內(nèi)釘操作較為復(fù)雜，同樣需多次透視，擴(kuò)髓可能會(huì)損傷骨內(nèi)膜，同時(shí)髓外血運(yùn)相對(duì)代償性增加，軟組織滲出較為明顯，易于使骨折處血腫增大，患肢腫脹更加明顯致腫脹消退時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)［6］。

經(jīng)過(guò)三種不同手術(shù)方式的比較，作者認(rèn)為：（1）對(duì)于軟組織條件欠佳的患者，最好待1～2周組織消腫、水皰消失后手術(shù)為好，開(kāi)放性骨折急診清創(chuàng)也同樣重要，應(yīng)徹底清創(chuàng)，軟組織條件至關(guān)重要。（2）涉及關(guān)節(jié)面時(shí)應(yīng)盡量解剖復(fù)位，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［7］。（3）應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期功能鍛煉，有利于血液回流，減少深靜脈栓塞形成，亦有利于減少關(guān)節(jié)僵硬并促進(jìn)骨折斷端的愈合。

1 戚浩天，李衛(wèi)康，趙永杰，等.兩種方法治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折療效比較.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013，27（11）：1291～1295.

2 張建波.脛骨下段骨折不愈合原因分析與治療.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2009，35（1）：60～61.

3 李鐘華，鄔麗云.雙切口雙鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效比較.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，48（22）：120～121.

4 張普晟，李艷忠，王洪兵.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療四肢骨折.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（3B）：49～50.

5 張磊，董啟榕，顧軍，等.鎖定加壓鋼板交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折療效比較.山東醫(yī)藥，2012，（38）：82～83.

6 趙立權(quán).微創(chuàng)接骨板技術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的比較.基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（5）：578～579.

7 詹玉林，夏榮剛，陳旸，等.脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（10），894～896.

233000 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院骨科