有剖宮產(chǎn)史腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)方式探討

趙瑞珩　徐彩英　王利明　杜鵑　周文生

有剖宮產(chǎn)史腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)方式探討

趙瑞珩徐彩英王利明杜鵑周文生

目的 探討術(shù)中應(yīng)用美蘭稀釋液充盈膀胱，在有子宮下段剖宮產(chǎn)史行腹腔鏡下全子宮切除時的安全性及療效。方法 選擇2012年3月至2013年8月患子宮肌瘤或子宮腺肌癥需行手術(shù)治療，有剖宮產(chǎn)史且在行婦科檢查時發(fā)現(xiàn)子宮與腹壁粘連的15例患者設(shè)為腹腔鏡組，并選取同期實施有剖宮產(chǎn)史行經(jīng)腹子宮切除病例15例為開腹組。對比分析兩種術(shù)式術(shù)中術(shù)后各項觀察參數(shù)。結(jié)果 腹腔鏡組與開腹組在并發(fā)癥方面無明顯差異。腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組。腹腔鏡組手術(shù)時間短于開腹組、腹腔鏡組術(shù)后發(fā)病率明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 在有剖宮產(chǎn)史行腹腔鏡下全子宮切除時，通過美蘭液適當(dāng)充盈膀胱輔助下能安全有效的完成手術(shù)。

腹腔鏡 剖宮產(chǎn)史 全子宮切除 膀胱 美蘭稀釋液

腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點受到婦科醫(yī)生和患者認(rèn)同。但我國近些年剖宮產(chǎn)率的升高，在婦科腹腔鏡下全子宮切除中常有剖宮產(chǎn)史的患者。在有剖宮產(chǎn)史的部分患者中，膀胱返折腹膜與子宮致密粘連，使正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，膀胱界限不清，在行全子宮切除時，使用腹腔鏡器械下推膀胱時因電的熱輻射及無開腹的嫻熟技術(shù)，從而導(dǎo)致膀胱損傷，故常選擇開腹。本院從腹腔鏡下膀胱損傷修補得到啟發(fā)，在行有剖宮產(chǎn)史腹腔鏡下子宮全切下推膀胱時，予膀胱內(nèi)注入美蘭稀釋液協(xié)助了解膀胱位置，以減少膀胱損傷。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2012年3月至2013年8月對患子宮肌瘤或子宮肌腺癥需行手術(shù)治療，有剖宮產(chǎn)史且在行婦科檢查時發(fā)現(xiàn)子宮下段與腹壁粘連的15例患者，平均年齡（47.9±1.8）歲。其中14例有1次剖宮產(chǎn)史，另1例有2次剖宮產(chǎn)史。婦檢子宮大小增大如孕約≥2個月。另選同期有剖宮產(chǎn)史的15例患者，平均年齡（47.7±2.4）歲。其中13例有1次剖宮產(chǎn)史，另2例有2次剖宮產(chǎn)史，婦檢子宮大小如孕≥2個月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2手術(shù)方法 （1）腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)方法：①所有患者采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，保留導(dǎo)尿管。②經(jīng)陰道用杯式舉宮器操縱子宮方向。常規(guī)氣腹形成后經(jīng)臍緣上插入腹腔鏡，在下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c及其對應(yīng)部位各穿5mm穿刺孔。③雙極電凝依次電凝并切斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部。④美蘭2ml放入400ml的生理鹽水中稀釋并充盈膀胱，明確膀胱與子宮峽部的間隙后放出約250ml的美藍(lán)液，留置150ml于膀胱內(nèi)。通過超聲刀銳性分離并下推膀胱。放出膀胱內(nèi)充盈的美蘭稀釋液。⑤雙極電凝再依次凝切子宮動靜脈及主骶韌帶。⑥單極電凝沿舉宮杯邊緣環(huán)型切下全子宮并經(jīng)陰道取出。⑦可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端及腹膜。⑧再次美蘭液400ml充盈膀胱，了解有無膀胱損傷，如有損傷及時進(jìn)行修補。（2）開腹全子宮切除手術(shù)：按經(jīng)腹全子宮的手術(shù)常規(guī)步驟進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 見表1。

表1　兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況（x±s）

2.2并發(fā)癥 腹腔鏡下全子宮切除15例患者中1例患者膀胱在150ml的充盈狀態(tài)下，局部膀胱壁較薄，但無明顯的美藍(lán)稀釋液滲出，術(shù)后給予保留導(dǎo)尿管7d后，順利出院。其余患者皆按48h拔除導(dǎo)尿管，并順利出院。1個月后復(fù)查均恢復(fù)良好。

3　討論

膀胱損傷是婦科腹腔鏡手術(shù)中最常見的臟器損傷。據(jù)美國內(nèi)鏡婦科學(xué)會總結(jié)1995年14911例腹腔鏡全子宮切除術(shù)中膀胱損傷的幾率為1.0%，而且所有的膀胱損傷均發(fā)生于開展此種手術(shù)2年之內(nèi)［1］。

膀胱損傷的常見原因：（1）以往有盆腔手術(shù)史或盆腔粘連［2］，特別是有剖宮產(chǎn)史。在分離膀胱腹膜返折時，因瘢痕粘連，界限不清，分離膀胱返折時損傷膀胱。（2）術(shù)中過度電凝膀胱表面出血可導(dǎo)致電灼傷。

為避免在腹腔鏡下全子宮切除時對有剖宮產(chǎn)史患者膀胱的損傷，予美蘭稀釋液注入膀胱。正常成年女性的膀胱容積約為300～500ml，在膀胱充盈狀態(tài)下可了解膀胱與子宮的分界。故在分離膀胱返折腹膜時，通過導(dǎo)尿管將美藍(lán)稀釋液400ml注入膀胱，確定膀胱與子宮的分界。在明確界限后放出膀胱內(nèi)稀釋液約250ml左右。術(shù)中根據(jù)超聲刀在作用于組織時產(chǎn)熱少，對周圍組織的熱傳導(dǎo)損傷小的特點［3］，用超聲刀銳性分離膀胱與子宮之間的粘連，并下推膀胱，如此不至于因膀胱在極度充盈狀態(tài)下膀胱壁較薄，在分離膀胱時損傷膀胱，同時留置少量的美蘭稀釋液可以在分離膀胱與子宮之間的間隙時，及時發(fā)現(xiàn)膀胱的損傷情況，以便于及時修補。分離膀胱腹膜返折時，應(yīng)盡量緊貼宮頸進(jìn)行，以超聲刀銳性分離為主.不可用力撕扯［4］。如需電凝止血，則用沖洗器沖水，看清楚出血點再采用雙極點電凝點對點止血。另外，在手術(shù)結(jié)束時再次經(jīng)導(dǎo)尿管注入美藍(lán)液400ml充盈膀胱，可以了解是否有過度電凝膀胱表面，而導(dǎo)致膀胱表面電灼傷，對于損傷處也可以及時進(jìn)行縫合修補。可避免術(shù)中未發(fā)現(xiàn)損傷的潛在憂患。如有損傷，術(shù)后保留導(dǎo)尿管7d，保留導(dǎo)尿管要注意尿管通暢，防止因尿管不暢而導(dǎo)致尿瘺。

通過本組病例分析，在有剖宮產(chǎn)史的腹腔鏡全子宮切除術(shù)時，當(dāng)子宮下段和膀胱粘連時，應(yīng)用美蘭稀釋液適當(dāng)充盈膀胱，可以安全有效的完成手術(shù)，且較開腹組手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，術(shù)后患者恢復(fù)快。

1 Hulka JF，Levy BS，Parker WH，et al.Laparoscopic-assisted vaginate hysterectomy：America association of gynecologic Laparoscopists 1995 membership survey .J Am Assoc Gynercol Laparose，1997，4：167～171.

2 Lafay Pillet MC，Leonard F，Chopin N，et al.Incidence and risk factory of bladder injuries during Laparoscopic hysterectomy indicated for begin uterine pathologies：a 14.5 year experience in a continuous series of 1501 procedures .Hum Reprod，2009，24（4）：842～849.

3 沈怡.閔潔.熊宙芳，等.超聲刀在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（10）：1061.

4 徐平.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中膀胱損傷5例.實用婦科產(chǎn)科雜志，2009，11（11）：698～699.

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