關節(jié)鏡手術治療膝關節(jié)前交叉韌帶囊腫的療效分析

李慶嵩　齊欣★　孫昊

關節(jié)鏡手術治療膝關節(jié)前交叉韌帶囊腫的療效分析

李慶嵩齊欣★孫昊

目的 分析前交叉韌帶（ACL）囊腫的臨床特點和診治方法。方法 2009年1月至2011年8月11例ACL囊腫患者，均行關節(jié)鏡下囊腫切除術。回顧性分析11例患者的臨床癥狀、體征、MRI表現(xiàn)、關節(jié)鏡下所見及病理結果。采用Lysholm評分對手術療效進行評價。結果 術后隨訪15～36（平均22.5）個月，囊腫無復發(fā)，關節(jié)疼痛癥狀消失，關節(jié)活動范圍和強度恢復良好。手術前Lysholm評分為（79. 0±7. 3）分，術后1年 （94. 2±4. 1）分（P＜0.05）。結論 臨床癥狀與囊腫位置和大小有關，特異性體征為疼痛“觸發(fā)點”，部分囊腫存在黏液樣變性。MRI檢查敏感性，特異性較高，為首選檢查方法。關節(jié)鏡下囊腫切除為首選治療方法，術后療效較好。

前交叉韌帶 囊腫 關節(jié)鏡

腱鞘囊腫起源于關節(jié)旁組織和肌腱周圍，易發(fā)生在活動量較大的部位，如腕、足、肘或膝關節(jié)。膝關節(jié)交叉韌帶囊腫也稱為交叉韌帶腱鞘囊腫，是一種罕見的關節(jié)內疾病［1］，以往對本病認識不足，在行MRI或關節(jié)鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。2009年1月至2011年8月共診治前交叉韌帶囊腫11例，均行關節(jié)鏡下囊腫切除術，療效滿意。現(xiàn)總結報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者11例，男7例，女4例；年齡22～62歲。左膝6例、右膝5例。病程2～36個月。因職業(yè)原因致膝關節(jié)活動量較大4例，膝關節(jié)外傷史2例，2年前患膝行前交叉韌帶（取自體半腱肌）重建術1例，7年前行左腕關節(jié)腱鞘囊腫切除術1例。本組均行關節(jié)鏡下囊腫切除術，8例囊腫送病理檢查。

1.2臨床表現(xiàn) 本組患者均有疼痛癥狀，8例銳痛，3例脹痛，與關節(jié)活動強度和幅度成正比，6例膝關節(jié)疼痛主動活動范圍受限。4例屈曲到某一固定角度（觸發(fā)點）突發(fā)疼痛，并于伸膝后完全緩解。3例為關節(jié)屈曲時脹痛。

圖1　MRI檢查

1.3輔助檢查 MRI是診斷交叉韌帶囊腫最敏感、特異、準確及非侵入性的檢查方法［2］，位于前交叉韌帶前方止點4例，位于韌帶中間或全長5例，位于韌帶后方止點2例。最長徑0.6～4.1 cm，平均（1.46±1.0）cm（見圖1）。關節(jié)鏡所見：囊腫位于膝前4例、膝后7例。位于韌帶表面8例、囊腫表面被纖維滑膜組織覆蓋3例。單囊8例，多囊3例（見圖2）。

圖2　關節(jié)鏡所見

1.4治療方法 本組均行關節(jié)鏡檢查、囊腫切除術，鏡下所見囊腫大小、形狀、位置與MRI表現(xiàn)相符合。囊腫均于前交叉韌帶緊密相連，探勾探查可有囊性感，交叉韌帶均連續(xù)。異物鉗完整取出位于韌帶表面的較小囊腫，較大、較深囊腫予以刺破囊壁，流出透明黃色/黃褐色膠凍狀囊液，關節(jié)鏡下吸凈囊液后用刨削器和髓核鉗切除囊壁，等離子刀射頻處理病灶處，檢查是否伴有韌帶松弛、無力。8例切除完整囊腫，囊壁送病理檢查。術后膝關節(jié)棉墊加壓包扎。

2　結果

11例患者均獲15～36（平均22.5）個月隨訪，術后2周膝關節(jié)活動范圍明顯改善，銳痛、交鎖癥狀消失，2例深蹲后站立時困難，2例長時間行走后關節(jié)乏力，酸痛。指導患者行膝關節(jié)周圍肌腱和韌帶肌力練習，2個月后上述癥狀消失。5例復查MRI未見囊腫復發(fā)。采用膝關節(jié)Lysholm評分標準［3］對關節(jié)鏡手術治療前后進行評分。術前評分平均（79.0±7.3）分，術后（94.2±4.1）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討論

膝關節(jié)ACL囊腫臨床少見，1924年Caan尸檢時首先發(fā)現(xiàn)并報道一例ACL囊腫［4］。隨著MRI和關節(jié)鏡技術的發(fā)展，更多的關節(jié)內囊腫被發(fā)現(xiàn)。據(jù)報道［5，6］，MRI和關節(jié)鏡檢出率分別為0.2%～1.3%和0.6%。腱鞘囊腫以充滿透明膠凍樣液體的囊腫形式發(fā)生于肌膜、肌腱和半月板上［7］，通常好發(fā)生于持續(xù)受力區(qū)［8］。囊腫的發(fā)病機制尚不明確，目前主要存在兩種理論：（1）囊腫形成與膠原纖維和結締組織黏液樣變性有關［9，10］。（2）囊腫為通過關節(jié)囊或腱鞘薄弱點形成的滑膜疝，類似于腕關節(jié)的腱鞘囊腫和貝克囊腫［11，12］。Diane等［13］通過研究4221例膝關節(jié)MRI，發(fā)現(xiàn)35%的前交叉韌帶黏液樣變和腱鞘囊腫共存。結合本組病例和文獻學習［14，15］，部分囊腫的病理證實存在黏蛋白和結締組織黏液樣改變。勞損和外傷可能為誘因。

膝關節(jié)ACL囊腫可見于任何年齡，以20～40歲間男性多見［8，16］。Brown和Dandy［17］手術治療38例前交叉韌帶囊腫并進行長達13年隨訪，發(fā)現(xiàn)疼痛為最常見的癥狀，膝關節(jié)活動范圍降低占73%。Kang等［18］認為臨床癥狀與囊腫的大小和部位有關，由于囊腫被擠壓使關節(jié)活動受到部分限制；交叉韌帶在膝關節(jié)運動中的長度改變和扭轉可能會引起其間的囊腫受牽拉或擠壓，引起癥狀。據(jù)報道［19，20］，很多病例特異性表現(xiàn)為疼痛“觸發(fā)點”，本組5例符合此典型表現(xiàn)。

MRI是診斷ACL囊腫首選方法，因囊腫由完整的囊壁和內容物（包含透明質酸、葡萄糖和蛋白質）組成［21］，MRI檢查敏感性、特異性較高。但ACL囊腫在MRI下表現(xiàn)有多種，有時與 ACL撕裂相混淆，需結合病史和體征予以鑒別。有時與滑膜囊性病變難以鑒別，需行關節(jié)鏡及病理檢查。

對于有癥狀的ACL囊腫，主要治療方法是外科手術，手術方法有CT或超聲引導下穿刺抽液和關節(jié)鏡手術。前者有囊腫復發(fā)隱患［2］，關節(jié)鏡手術為首選和最常用，具有微創(chuàng)、清理徹底、恢復快等優(yōu)點，國內尚無關節(jié)鏡術后囊腫復發(fā)病例報道。手術注意：（1）避免遺漏，尤其是多囊、囊腫位于韌帶深部或后方者。（2）刨削器處理囊壁與韌帶附著處注意勿損傷交叉韌帶。（3）術中注意觀察交叉韌帶緊張性，等離子刀射頻處理病灶，給予止血，同時可適當緊縮交叉韌帶。

綜上所述，前交叉韌帶囊腫是一種少見的膝關節(jié)內病變，以往認識存在不足，臨床上易漏診。當患者以膝關節(jié)疼痛為主要癥狀，屈（伸）膝時加重，若X線檢查無骨關節(jié)炎改變，尤其合并疼痛“觸發(fā)點”時，應考慮到交叉韌帶囊腫的可能性，需行MRI檢查予以鑒別，同時可明確囊腫大小、形狀、位置。對于有癥狀的ACL囊腫，關節(jié)鏡手術治療可獲得滿意療效。

1 Dinakar B， KhanT， Kumar AC， et al . Ganglion cyst of the anterior cruciate ligament：a case report . J Orthop Surg，2005，13 （2）：181～185.

2 Krudwig WK，Schulte KK，Heinemann C. Intra-articular ganglion cysts of the knee joint：a report of 85 cases and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004， 12（2）：123～129.

3 Lysholm J，Gillquist J. Evaluation of knee ligament surger results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J SportsMed，1982，10（3）：150.

4 Caan P.Cyst formation（ganglion）in an anterior cruciate ligament of the knee.Dtsch Z Chir. 1924，186：403～408.

5 Kim MG，Kim BH，Choi J et al. Intra-articular ganglion cysts of the knee：clinical and MRI features. Euro Radio. 2001， 11（5）：834～840.

6 Kim R，Kim K，Lee J et al. Ganglion cysts of the posterior cruciate ligament. Arthroscopy. 2003， 19 （6）：e41～e45.

7 Zantop T，Rusch A，Hassenflug et al. Intra-articular ganglion cysts of the cruciate ligaments：case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2003， 123（4）：195～198.

8 Garcia-Alvarez F，Garcia-Pequerul JM，Avil JL et al. Ganglion cysts associated with the cruciate ligaments of the knee：a possible cause of recurrent knee pain. Acta Orthopaedica Belgica. 2000， 66（5）：490-494.

9 Kumar A，Bickerstaff DR，Grimwood JS，Suvarna SK. Mucoid cystic degeneration of the cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br 1999， 80（2）：304～305.

10 Fealy S，Kenter K，Dines JS，Warren RF. Mucoid degeneration of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy 2001，17（9）：37～39

11 Kaatee R，Kjartansson O，Brekkan A. Intraarticular ganglion between the cruciate ligaments of the knee. Acta Radiol，1994，35（5）：434～436

12 Angelides AC，Wallace PF. The dorsal ganglion of the wrist：its pathogenesis，gross and microscopic anatomy and surgical treatment.J Hand Surg 1976，1（3）：228～235.

13 Diane Bergin，William B. Morrison，John A. Carrino1 et al. MRI of Anterior Cruciate Ligament Ganglia and Mucoid Degeneration .AJR 2004，182（5）：1283～1287.

14 劉宇，王靜成，施曉明，等.膝關節(jié)交叉韌帶囊腫的關節(jié)鏡治療.中華關節(jié)外科雜志（電子版），2010，4（4）：546～549.

15 Sofia I. Andrikoula，Haris S. Vasiliadis，et al. Ganglia of the Knee Joint Associated With the Anterior Cruciate Ligament：A Report of 4 Cases in 3 Patients. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery， 2007，23（7）： PP800.e1～e6.

16 Shetty GM，Nha KW，Patil SP et al. Ganglion cysts of the posterior cruciate ligam-ent. The Knee. 2008， 15（4）：325～329.

17 Brown MF，Dandy DJ. Intra-articular ganglia in the knee. Arthroscopy 1990，6（4）：322～323.

18 Kang CN，Kim DW，Kim DJ.Intra-articular gangtiOil cysts of the knee. Arthroseopy，1999.15：373～378.

19 李智堯，何崇軍，李棋，等.關節(jié)鏡診治罕見膝關節(jié)前十字韌帶囊腫1例報道.重慶醫(yī)學，2006，35（20）：i922.

20 陳東陽，蔣青，徐志宏.膝關節(jié)十字韌帶囊腫的診斷與治療.中華骨科雜志， 2008，28（7）：606～607.

21 Seki K，Mine T，Tanaka H et al. Locked knee caused by intra-articular ganglion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006， 14（9）：859～861.

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