保留椎體后壁的椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓治療多節(jié)段頸椎病

顏程　唐步順　胡漢祥　張小克

保留椎體后壁的椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓治療多節(jié)段頸椎病

顏程唐步順胡漢祥張小克

方法 探討保留椎體后壁的椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓治療多節(jié)段頸椎病的臨床療效。方法 2011年2月至2013年1月，采用保留椎體后壁的椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓治療多節(jié)段頸椎病19例，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別攝X線片、3個(gè)月時(shí)行頸椎CT三維重建了解內(nèi)固定在位及植骨融合情況，并記錄患者神經(jīng)功能評(píng)分。結(jié)果 所有患者均獲得8～16個(gè)月的隨訪（平均10.6個(gè)月）；19例患者術(shù)前J0A評(píng)分為（10.40±1.09）分，末次隨訪評(píng)分為（15.46±1.15）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其中優(yōu)9例，良7例，有效3例，優(yōu)良率為84.2%；術(shù)后3～4個(gè)月植骨全部融合，無(wú)鋼板松動(dòng)、鈦網(wǎng)或Cage移位、椎體塌陷、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥發(fā)生；2例出現(xiàn)聲音嘶啞，2～3周后自愈。結(jié)論 保留椎體后壁的椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓治療多節(jié)段頸椎病，具有療效滿意、操作安全、減壓徹底及植骨融合可靠、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

頸椎 頸椎病 外科減壓術(shù) 截骨術(shù) 脊柱融合術(shù)

多節(jié)段頸椎病的脊髓受壓范圍廣泛，神經(jīng)受損嚴(yán)重。手術(shù)的目的是解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度。頸椎前路減壓植骨融合術(shù)是治療頸椎病的常用術(shù)式，主要包括Cloward環(huán)鋸法、Smith-Robinson經(jīng)椎間隙減壓融合法、椎體次全切除減壓法等，椎體次全切除減壓法較前二者減壓范圍更廣泛和徹底，但隨著減壓及融合節(jié)段的增加，其植骨融合率逐漸下降，并影響頸椎的穩(wěn)定性，并發(fā)癥偏多。本院2011年2月至2013年1月，采用袁文［1］等提出的保留椎體后壁的椎體次全切除擴(kuò)大減壓聯(lián)合椎間隙減壓術(shù)治療多節(jié)段頸椎病（≥3節(jié)段）19例，取得滿意的臨床療效，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者19例，男13例，女6例；年齡44～72歲，平均52.3歲。病程3～21個(gè)月，平均9.3個(gè)月。臨床表現(xiàn)：脊髓型12例、混合型7例。受累節(jié)段：3個(gè)間隙受累15例，4個(gè)間隙受累4例（共計(jì)61個(gè)節(jié)段），其中C3/4 9例、C4/5 18例、C5/619例、C6/7 15例。切除椎體：C4 5例、C5 10例、C6 4例。

1.2手術(shù)方法 相鄰的受累嚴(yán)重的兩間隙間椎體行保留椎體后壁的次全切除術(shù)，其余行單純的椎間隙減壓融合術(shù)。全身麻醉，仰臥位，采用頸部右側(cè)斜行切口，經(jīng)血管鞘與氣管食管鞘間隙進(jìn)入，先顯露需切除病變椎節(jié)，定位后安裝Caspar撐開器，切除椎體上、下相鄰椎間盤，摘除變性髓核組織，經(jīng)椎間隙減壓達(dá)椎體后緣，沿頸長(zhǎng)肌內(nèi)緣縱向切除椎體骨質(zhì)，逐漸深入，切骨深度達(dá)椎體后壁時(shí)，保留椎體后壁約2～3mm，之后，沿椎間隙擴(kuò)大減壓，徹底切除上下位椎體后緣的骨贅及游離至椎體上下緣的椎間盤組織，用后縱韌帶切除鉤沿椎間隙鉤起后縱韌帶并將其橫斷，去除脫出于后縱韌帶下方的髓核組織，碎骨填充鈦網(wǎng)并植入減壓槽，鈦網(wǎng)應(yīng)盡量植入椎體深部，使其與椎體后壁相接觸。其他間隙按常規(guī)再行椎間隙減壓，植入Cage，自鎖鋼板固定。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素、激素、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、霧化吸入3～5d，24～48h拔除切口引流管后即可在頸托保護(hù)下離床活動(dòng)，頸托保護(hù)6～8周。

1.3功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床功能評(píng)定按JOA評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)定［2］：術(shù)后改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%。療效依術(shù)后改善率分為5級(jí)：優(yōu)，改善率≥80%；良，改善率50%～79%；有效，改善率5%～49%；無(wú)效，改善率＜5% ；惡化，癥狀較術(shù)前加重。依據(jù)Bohlman標(biāo)準(zhǔn)［3］，結(jié)合CT三維重建評(píng)價(jià)植骨融合情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間85～140min，平均105min。出血量150～400ml，平均220ml，術(shù)中均未輸血。術(shù)后2例出現(xiàn)聲音嘶啞，2～3周后自愈，切口均Ⅰ期愈合。所有患者均獲得8～16個(gè)月（平均10.6個(gè)月）的隨訪。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別攝頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片，3個(gè)月左右行頸椎CT平掃+三維重建了解內(nèi)固定在位及植骨融合情況，并記錄患者神經(jīng)功能評(píng)分。19例患者術(shù)前J0A評(píng)分為（10.40±1.O9）分，末次隨訪時(shí)評(píng)分為（15.46±1.15）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其中優(yōu)9例、良7例、有效3例，優(yōu)良率為84.2%。術(shù)后3～4個(gè)月植骨全部融合，無(wú)鋼板松動(dòng)、鈦網(wǎng)或Cage移位、椎體塌陷、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥發(fā)生。見圖1。

圖1　患者，男，56歲，脊髓型頸椎病。a～b術(shù)前X線片和MRI，可見頸椎反曲，C3～7椎間隙狹窄、椎間盤突出、壓迫脊髓，相應(yīng)節(jié)段脊髓變性。c～d術(shù)后X線片和CT矢狀位重建，C6行保留后壁的椎體次全切除，C3/4、C4/5行椎間隙減壓+Cage植入。

3　討論

多節(jié)段頸椎病是指在影像學(xué)上存在連續(xù)或不連續(xù)多個(gè)節(jié)段的頸椎病、椎體后緣骨贅形成、黃韌帶肥厚等多種病理改變，造成脊髓多個(gè)平面受壓，并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的頸椎病［4］，多為脊髓型和混合型。目前普遍認(rèn)為對(duì)于脊髓型頸椎病一旦明確診斷，應(yīng)該及時(shí)手術(shù)解除壓迫。然而，多節(jié)段頸椎病多為高齡患者、骨質(zhì)疏松、合并內(nèi)科疾病、椎間隙及椎管狹窄、椎體后緣骨贅形成、合并后縱韌帶肥厚或骨化、髓核或后縱韌帶與硬膜囊粘連等，都給手術(shù)造成了一定的難度，容易出現(xiàn)減壓不徹底、頸髓損傷、腦脊液漏、內(nèi)固定松動(dòng)和移位、植骨不愈合等并發(fā)癥。

治療頸椎病，任何減壓術(shù)式的選擇，首先應(yīng)保證減壓徹底。保留椎體后壁的椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓術(shù)主要適用于多節(jié)段的頸椎病，且需同時(shí)滿足以下幾點(diǎn)：（1）病變節(jié)段至少有兩節(jié)相鄰，方可采用保留椎體后壁的椎體次全切除術(shù)。（2）椎間隙減壓適用于其它病變相對(duì)較輕的節(jié)段。（3）多節(jié)段型或連續(xù)型后縱韌帶骨化或肥厚，此類病變的致壓物除了椎間隙處，在椎體后緣部位亦有壓迫，仍應(yīng)施行傳統(tǒng)的椎體次全切除減壓術(shù)或后路手術(shù)。（4）椎間盤游離，超過上位或下位椎體后緣1/2者，采用本術(shù)式很可能殘留髓核組織，減壓不徹底［1］。（5）無(wú)發(fā)育性或繼發(fā)性椎管狹窄癥。

對(duì)于多節(jié)段頸椎病，如果單純采用椎體次全切除術(shù)，則需同時(shí)切除≥2個(gè)的椎體，嚴(yán)重破壞了頸椎的穩(wěn)定性，術(shù)后容易出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉、移位、植骨不融合等并發(fā)癥［5］；如果單純采用椎間隙減壓術(shù)，則手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、難度大、病變嚴(yán)重的節(jié)段常難以徹底減壓；將兩者有機(jī)的結(jié)合，則可使并發(fā)癥明顯減少。

保留椎體后壁的椎體次全切除的優(yōu)點(diǎn)［1，6，7］：（1）減壓充分簡(jiǎn)便：既可通過骨槽在直視下施行經(jīng)椎間隙的擴(kuò)大減壓，徹底切除突出的椎間盤、增生的骨贅和肥厚或鈣化的后縱韌帶，達(dá)到充分減壓的目的；也可避免脊髓損傷；同時(shí)，不必像傳統(tǒng)椎體次全切除術(shù)那樣花費(fèi)大量的時(shí)間小心的切除整個(gè)椎體后壁。（2）操作安全：減少切除椎體后壁可能帶來的對(duì)硬膜囊及脊髓的干擾，而且，保留的椎體后壁可作為屏障，避免植骨塊或鈦網(wǎng)脫落至椎管，壓迫脊髓。（3）增加植骨接觸面積，植骨塊或鈦網(wǎng)與左、右、上、下、后五個(gè)面相接觸，提高植骨融合率。（4）增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性：保留椎體后壁，保持中柱的框架結(jié)構(gòu)及椎管的環(huán)形結(jié)構(gòu)，可通過椎體后側(cè)壁來承載部分縱向、水平和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，減少支架骨的應(yīng)力載荷，避免支架骨吸收、崩裂，有效維持頸椎的穩(wěn)定性。

保留椎體后壁的椎體次全切除術(shù)的注意事項(xiàng)：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)節(jié)段型或連續(xù)型后縱韌帶骨化或肥厚者，不能勉強(qiáng)保留后壁，而仍應(yīng)行傳統(tǒng)的椎體次全切除減壓術(shù)，否則減壓不易徹底。（2）保留的椎體后壁厚度宜為2～5mm［8］，椎體后壁保留過多，減壓不易徹底，過少則起不到阻擋及支撐作用，植骨過程中如用力不當(dāng)則會(huì)引起椎體后壁骨折甚至損傷脊髓。（3）植骨塊應(yīng)與椎體后壁盡量接觸。椎體后壁可為植骨塊提供血供，以促進(jìn)骨性融合。

1 袁文，王新偉，陳德玉，等.保留椎體后壁的椎體次全切除擴(kuò)大減壓術(shù).中華骨科雜志，2005，25（11）：667～669.

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Objective To study the effect ofcervical subtotal corpectomy with the posterior vertebral wall retention combinedwithintervertebral decompression for multi-level（≥3）cervical spondylosis .Methods 19 cases of multi-level（≥3）cervical spondylosis were treated with subtotal corpectomy with the posterior vertebral wall retention combinedwithintervertebral decompressionfrom 2011 February to 2013 January. Bone fusions were assessed with roentgenogram and CT during the 1st，3rd，6th，12th month follow-up and neurologic function was recorded. Results All patients were followed-up 8-16 months with an average of 10.6 months. The JOA score（15.4土1.15）at last follow-upwas signifi cantly improved when compared with preoperative score （10.40±1.09），showing signifi cant difference（P＜0.01）.Of which 9 cases were excellent，good in 7 cases，effective in 3 cases，the excellent and good rate was 84.2%.Bone fusion happened in all patients 3 to 4 months after operation. The complications that plate loosening，titanium mesh or cage shift，vertebral collapse，pseudoarticulation formation were not found. 2 patients with hoarseness recovered 2-3 weeks later. Conclusion For multi-level cervical spondylosis，subtotalcorpectomy with the posteriorvertebral wall retention combinedwithintervertebral decompression was a feasible anterior decompression procedure with advantage of safety，completely decompression and reliable bone fusion.

Cervical vertebrae Cervical spondylosis Surgical decompression Osteotomy Spinal fusion

321300 浙江省永康市第一人民醫(yī)院骨一科