CT在評估甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結轉移中的價值

林啟強，韓志江，舒艷艷，陳文輝

（1.浙江省蒼南縣第二人民醫院放射科，浙江 蒼南　325802；2.杭州市第一人民醫院放射科，浙江 杭州　310006；3.杭州市蕭山區第一人民醫院放射科，浙江 杭州　311200）

CT在評估甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結轉移中的價值

林啟強1，韓志江2，舒艷艷3，陳文輝2

（1.浙江省蒼南縣第二人民醫院放射科，浙江 蒼南325802；2.杭州市第一人民醫院放射科，浙江 杭州310006；3.杭州市蕭山區第一人民醫院放射科，浙江 杭州311200）

目的：探討CT在評估甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）中央組淋巴結轉移中的價值。方法：回顧經病理證實的559例625個PTC患者中央組淋巴結的CT資料，統計CT評估中央組淋巴結轉移陽性和陰性的符合率，觀察簇狀淋巴結、高強化和最小徑/最大徑≥1/2、囊變和微鈣化在中央組淋巴結轉移中的分布，分析橋本甲狀腺炎在簇狀淋巴結組中的分布。結果：625個中央組中，218個中央組淋巴結轉移，407個中央組無淋巴結轉移，CT評估中央組淋巴結轉移陽性和陰性的符合率分別為59.2%（129/218）和91.6%（373/407）。簇狀淋巴結、高強化、最小徑/最大徑≥1/2、囊變更常見于中央組淋巴結轉移組（P＜0.05），其敏感性、特異性、陽性預測值和準確度分別為31.7%，93.5%，71.1%，72.7%；84.1%，66.7%，86%，79%；95.5%，44.4%，80.7，80.6%；2.5%，100%，100%，67.2%。4種CT征象聯合時，其敏感性、特異性、陽性預測值和準確度分別59.2%、88.2%、72.9%和78.1%。微鈣化僅見于2個中央組淋巴結轉移組中。114個簇狀淋巴結組中，31個合并橋本甲狀腺炎，其中22個誤診為淋巴結轉移。結論：CT在評估PTC中央組淋巴結轉移中具有重要價值，簇狀淋巴結、高強化和最小徑/最大徑≥1/2、囊變有助于淋巴結轉移的診斷，橋本甲狀腺炎的中央組淋巴結可呈簇狀，易誤診為淋巴結轉移，需引起臨床關注。

癌，乳頭狀；甲狀腺腫瘤；腫瘤轉移；體層攝影術，螺旋計算機

盡管甲狀腺乳頭狀癌 （Papillary thyroid carcinoma，PTC）具有相對惰性的生物學行為，但30%～ 90%的PTC在確診時已伴有頸部淋巴結轉移［1］，尤其是中央組淋巴結轉移。淋巴結轉移是局部復發的重要風險因素，甚至需要二次或二次以上手術進行切除，嚴重影響了患者的生活質量，雖然預防性淋巴結清掃可以減少腫瘤復發，但可引起甲狀旁腺及喉返神經損傷等嚴重并發癥［2］，因此，對PTC病灶切除的同時，對轉移的淋巴結準確的識別并及時的切除是預防復發的關鍵。在PTC中央組淋巴結轉移的術前評估方法中，除了操作者依賴性強是超聲的不足外，超聲還常受到氣管、食管內氣體及胸骨上緣的掩蓋而嚴重影響評估的準確性，與超聲比較，CT在中央組淋巴結轉移的判斷上則更為客觀，且不受氣體及胸骨的影響，故在一定程度上優于超聲檢查［3-5］。據筆者檢索，目前國內外對PTC中央組淋巴結轉移的CT報道較少，并且價值也受到很大爭議［3-6］。本組資料對559例625個PTC患者中央組淋巴結的CT資料進行總結，旨在評價CT在PTC患者中央組淋巴結轉移中的診斷價值。

1　資料和方法

1.1臨床資料

收集本院2012年1月—2014年6月經病理證實的559例625個PTC患者中央組淋巴結的CT資料，其中男178例，女381例，年齡11～80歲，平均（43.2±8.6）歲。

1.2檢查方法

掃描采用美國GE公司的Lightspeed 16，掃描參數：120 kV，250 mA，準直0.625 mm×8，螺距0.875，機架旋轉時間0.5 s。患者取仰臥位，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣，層厚3.75mm，層距3.75mm，將原始圖像拆薄至1.25mm間隔后重建，將重建圖像傳入后處理工作站（AW4.2工作站），常規進行矢狀位（兩側胸鎖乳突肌后緣之間）及冠狀位（胸椎前緣至頸前部皮下之間）重建，層厚2mm。對比劑為德國Bayer公司的碘普羅胺注射液80mL，碘濃度300mgI/mL，高壓注射器經肘部靜脈團注，速率2～3mL/s，注射后50～60 s進行掃描。CT檢查與手術平均間隔時間8（0～16）d。

1.3影像分析方法

由兩名主治或主治以上放射科醫生在不知病理結果的前提下，在影像歸檔和通信系統工作終端共同閱片，主要判斷中央組淋巴結狀態（簇狀、單發/雙發≥5mm、雙發之一≥5mm、單發/雙發≤5mm、無淋巴結）、高強化（有或無）和最小徑/最大徑≥1/2（有或無）、囊變（有或無）、微鈣化（有或無）。中央組：即Ⅵ區，指氣管食管溝及甲狀腺周圍淋巴結［7］。簇狀淋巴結：同區顯示的淋巴結≥3個，或呈融合狀，無論淋巴結大小；高強化：同區單發/雙發≥5mm、雙發之一≥5mm的淋巴結，強化幅度較平掃≥40 HU；最小徑/最大徑≤1/2：同區單發/雙發≥5mm、雙發之一≥5mm的淋巴結，最小徑/最大徑≥1/2；微鈣化：鈣化最大徑≤2mm。簇狀淋巴結、高強化、最小徑/最大徑≥1/2和囊變4個CT征象中，只要具備一個即視為轉移。

1.4統計學方法

采用SPSS 19分析軟件，通過χ2檢驗法，評價簇狀淋巴結、高強化和最小徑/最大徑≥1/2、囊變在中央組淋巴結轉移中的價值，P＜0.05為差別具有統計學意義。計算各征象對中央組淋巴結轉移的敏感性、特異性、陽性預測值和準確度，統計CT評估中央組淋巴結轉移陽性和陰性的符合率。

2　結果

559例PTC共625個中央組中，單側中央組493例493個，雙側中央組66例132個；109例PTC最大徑＞1.0 cm，占19.5%，450例PTC最大徑≤1.0 cm，占80.5%；218個中央組淋巴結轉移，CT評估符合率為59.2%（129/218），407個無中央組淋巴結轉移，CT評估符合率為91.6%（373/407）。簇狀淋巴結、高強化和最小徑/最大徑≥1/2、囊變在中央組淋巴結中的分布見表1，各征象對中央組淋巴結轉移的敏感性、特異性、陽性預測值和準確度見表2。淋巴結鈣化僅見于2個中央組淋巴結轉移組。114個簇狀淋巴結組中，31個合并橋本甲狀腺炎，其中22個誤診為淋巴結轉移。

表1　各種CT征象在PTC患者中央組淋巴結中的分布（個）

由表1可見，簇狀淋巴結、高強化、最小徑/最大徑≥1/2、囊變及四種征象聯合均更常見于中央組淋巴結轉移組中（P＜0.05）。

由表2可見，簇狀淋巴結雖然敏感性較低，但具有高度特異性；高強化及最小徑/最大徑≥1/2雖然特異性較低，但敏感性、陽性預測值和準確度較高；而囊變對PTC淋巴結轉移具有確診價值；當具備四種征象之一時，具有較高的特異性和準確度。

表2　各種CT征象對中央組淋巴結轉移的診斷效能

圖1右側PTC伴兩側中央組淋巴結轉移。圖1a：CT平掃示兩側中央組多發淋巴結增大，右側邊界不清。圖1b：CT增強示右側淋巴結呈簇狀，分界不清，左側2枚淋巴結，高強化，另見兩側Ⅳ組淋巴結增大。圖1c：矢狀位重建示瘤體位于右側甲狀腺中下極，并見簇狀淋巴結。

Figure 1.PTCin right thyroid with bilateral central lymph nodes metastasis.Figure 1a：CTscan showed that multiple enlarged lymph nodes on bilateral central group with a blurred border in the right side. Figure 1b：Clustered nodes were shown in the right side with bluerred edges on enhanced CT scan.Two lymph nodes were shown in the left side with obvious enhancement.Bilateral lymph nodes of groupⅣ were also enlarged.Figure 1c：PTC in the lower-middle part of the right thyroid was shown by sagittal image reconstruction with cluster nodes.

圖2右側PTC伴右側中央組淋巴結轉移。圖2a：氣管右前方小結節影（白箭）。圖2b：增強后結節呈高強化，邊界清（白箭）。圖2c：冠狀位示結節最小徑/最大徑≥1/2（白箭）。

Figure 2.PTC in the right thyroid with right central lymphnode metastasis.Figure 2a：Right in front of trachea was a small node（white arrow）.Figure 2b：The node was obviously enhanced with a clear edge（white arrow）.Figure 2c：The minimum diameter/ maximum diameter of the node was greater than or equal to 1/2 in coronal enhanced CT scan（white arrow）.

圖3右側PTC伴右側中央組淋巴結轉移。圖3a：氣管右側后方小結節影（白箭）。圖3b：增強后輕度強化（＜20HU）（白箭）。圖4左側PTC伴兩側中央組（白箭）、左Ⅳ區淋巴結囊性轉移 （黑箭）。圖5右側PTC伴右側中央組淋巴結轉移，內見微鈣化（白箭）。

Figure 3.PTC in the right thyroid with right central lymphnode metastasis.Figure 3a：Rear right side of the trachea was a small node（white arrow）.Figure 3b：The node was slightly enhanced（20HU）（white arrow）.Figure 4. PTC in the left thyroid.Cystic lymph node metastasis was shown in bilateral central region and left regionⅣ（black arrow）.Figure 5.PTC in the right thyroid with right central lymph node metastasis with microcalcifications as shown.

3　討論

3.1CT評估PTC中央組淋巴結轉移符合率

由于具有高度的空間分辨率及較高的軟組織分辨率，以及多平面重建等優勢，CT已成為PTC頸部淋巴結轉移術前評估的重要方法之一，尤其是中央組淋巴結、胸骨后組淋巴結、咽旁間隙淋巴結和廣泛融合浸潤的淋巴結。目前關于PTC中央組淋巴結轉移陽性方面的CT報道較少，尚無PTC中央組淋巴結轉移陰性方面的CT評價。本組資料中，CT評估PTC中央組淋巴結轉移陽性和陰性的符合率分別為59.2%（129/218）和91.6%（373/407），其中陽性符合率明顯低于其他學者的報道［8］，筆者認為可能與本組80.5%（450/559）的PTC≤1.0 cm有關，本院前期資料表明，＞1.0 cm的瘤體較≤1.0 cm的瘤體更容易在CT上發現轉移的淋巴結［9-11］，其原因可能與較大的瘤體出現的淋巴結轉移更典型而CT更易發現有關。本組漏診的轉移淋巴結中，均為最大徑＜5mm，甚至部分在CT上無法顯示，提示外科醫生在手術過程中，應對中央組做充分評估，甚至術中冰凍活檢，不可完全依靠術前CT或超聲評估淋巴結轉移陰性而放棄中央組淋巴結清掃。

3.2簇狀淋巴結

盡管簇狀淋巴結的產生機制尚不明確，但其對淋巴結轉移的預測價值已得到了部分學者的認可［12］，筆者認為可能與淋巴引流及中央組血供豐富有關。本組114個簇狀淋巴結的中央組中，轉移占70.2% （80/114），以簇狀淋巴結作為診斷PTC中央組淋巴結轉移的征象，敏感性、特異性、陽性預測值和準確度分別為31.7%，93.5，71.1%，72.7%，高度的特異性和較高的陽性預測值、準確度，提示簇狀淋巴結是CT評估PTC中央組淋巴結轉移的重要征象。橋本甲狀腺炎是一種以濾泡細胞破壞特征的自身免疫性疾病，周圍常見反應性淋巴結增生而呈簇狀，易與PTC淋巴結轉移相混淆，如本組114個簇狀淋巴結中，31個合并橋本甲狀腺炎，其中22個誤診為淋巴結轉移。故評估簇狀淋巴結是否轉移的同時，如綜合考慮是否存在橋本甲狀腺炎及其它CT征象，將會在很大程度上提高PTC中央組淋巴結轉移的術前診斷符合率。

3.3高強化

PTC淋巴結轉移高強化的特性已經得到廣泛認可［3-6］，其機制與轉移淋巴結血供豐富及具有甲狀腺組織的吸碘特性有關。本組資料中，具有單發或雙發直徑≥5mm淋巴結的62個中央組中，高強化征象在轉移與無轉移的中央組中分別占84.1%（37/44）和33.3%（6/18），以高強化征象作為評估PTC中央組淋巴結轉移的CT征象，其敏感性、特異性、陽性預測值和準確度分別為84.1%，66.7%，86.0%和79%，較高的敏感性、陽性預測值和準確度提示該征象對PTC中央組淋巴結轉移的評估具有重要價值，但鑒于特異度較低，需結合其它CT征象綜合分析。

3.4最小徑/最大徑≥1/2

最小徑/最大徑≥1/2在超聲評估PTC淋巴結轉移中的價值已經得到眾多學者的認可［4，13］，CT與超聲雖然成像機制不同，但二者具有相同的解剖學基礎，故筆者認為該征象同樣可應用于CT檢查中。目前國內外CT檢查中無最小徑/最大徑≥1/2診斷價值方面的相關報道，可能與CT為斷層成像，無法通過橫斷位對淋巴結的最小徑和最大徑進行評估有關，本組資料中，筆者對具有單發或雙發直徑≥5mm淋巴結的62個中央組進行了冠狀位、矢狀位重建，從多個角度去評估淋巴結的最小徑和最大徑，最小徑/最大徑≥1/2在中央組淋巴結轉移和無轉移中分別占95.5%（42/44）和55.6%（10/18），以最小徑/最大徑≥1/2作為診斷PTC中央組淋巴結轉移的CT征象，其敏感性、特異性、陽性預測值和準確度分別為95.5%，44.4%，80.7%和80.6%，雖然特異度較低，但高度的敏感性和較高的陽性預測值及準確度，提示該征象仍不失為CT判斷PTC淋巴結轉移的重要指標。

3.5囊變和微鈣化

囊變和微鈣化在評估PTC淋巴結轉移中具有高度的特異性，尤其是囊變，既往文獻和本組資料均表明其特異性為100%，提示囊性變對PTC頸部淋巴結轉移具有確診價值［3-6］。本組資料中，囊變和微鈣化分別為5個和2個，明顯低于其他文獻報道，筆者認為可能與本組80.5%（450/559）的PTC≤1.0 cm有關。

3.6簇狀淋巴結、高強化、最小徑/最大徑≥1/2和囊變聯合

本組資料中，如果將具備簇狀淋巴結、高強化、最小徑/最大徑≥1/2、囊變中的任何一個CT征象即視為轉移，其敏感性、特異性和準確度分別59.2%，88.2%和78.1%，較高的特異性和準確度說明，四種CT征象聯合可作為臨床及影像科醫生篩選淋巴結轉移的重要依據。

不足：首先，本組資料為回顧性分析，CT與病理只是組-組水平對照，而無法做到結-結水平的對照，故CT上的轉移灶并非就完全代表病理上的轉移灶，尤其是簇狀淋巴結組，但通過一定的影像征象達到對淋巴結轉移的預測是我們最終的目的，另外，目前國內外對淋巴結轉移的術前評估也是停留在組-組水平，進一步收集資料，對單發淋巴結進行結-結水平研究是筆者的進一步方向。其次，本組資料是回顧性分析，不可避免的存在選擇偏移。

鑒別診斷：①鼻咽癌等鱗狀上皮轉移：多雙側發生，咽旁間隙常受累，增強表現為不規則環形強化伴中央低密度區。②淋巴結結核等感染性病變：邊緣輕或中等程度強化，中央更低強化或無強化，病變周圍脂肪間隙模糊，臨床感染癥狀明顯。③異位甲狀旁腺病變：類橢圓形為主，可位于頸根部或上縱隔，中或重度均勻強化，血清鈣和甲狀旁腺激素水平測定有助于定性診斷，核醫學檢查有助于定位診斷［14］。

［1］Hughes DT，Haymart MR，Miller BS，et al.The most commonly occurring papillary thyroid cancer in the United States is now a microcarcinoma in a patient older than 45 years［J］.Thyroid，2011，21（3）：231-236.

［2］Mizrachi A，Feinmesser R，Bachar G，et al.Value of ultrasound indetectingcentral compartment lymphnodemetastasesin differentiated thyroid carcinoma［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（5）：1215-1218.

［3］Ahn JE，Lee JH，Yi JS，et al.Diagnostic accuracy of CT and ultrasonography for evaluating metastatic cervical lymph nodes in patients with thyroid cancer［J］.World J Surg，2008，32（7）：1552-1558.

［4］Lee DW，Ji YB，Sung ES，et al.Roles of ultrasonography and computedtomographyinthesurgical management of cervical lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma［J］.Eur J Surg Oncol，2013，39（2）：191-196.

［5］Choi JS，Kim J，Kwak JY，et al.Preoperative staging of papillary thyroid carcinoma：comparison of ultrasound imaging and CT［J］. Am J Roentgenol，2009，193（3）：871-878.

［6］Kim E，Park JS，Son KR，et al.Preoperative diagnosis of cervical metastatic lymph nodes in papillary thyroid carcinoma：comparison of ultrasound，computed tomography，and combined ultrasound with computed tomography［J］.Thyroid，2008，18（4）：411-418.

［7］Sakai O，Curtin HD，Romo LV，et al.Lymph node pathology. Benign proliferative，lymphoma，and metastatic disease［J］.Radiol Clin North Am，2000，38（5）：979-998.

［8］Mizrachi A，Feinmesser R，Bachar G，et al.Value of ultrasound in detecting central compartment lymph node metastases in differentiated thyroid carcinoma［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（5）：1215-1218.

［9］Han ZJ，Shu YY，Lai XF，et al.Value of computed tomography in determining the nature of papillary thyroid microcarcinomas：evaluation of the computed tomographic characteristics［J］.Clin Imaging，2013，37（4）：664-668.

［10］韓志江，陳文輝，周健，等.CT在微小甲狀腺癌診斷中的價值［J］.中華放射學雜志，2012，46（2）：135-138.

［11］舒艷艷，韓志江，賴旭峰，等.CT在甲狀腺癌診斷中的價值［J］.中國醫師雜志，2011，13（10）：1405-1407.

［12］林生貴，曾偉金，楊智云.甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的CT表現［J］.影像診斷與介入放射學，2013，22（4）：251-252.

［13］Lyshchik A，Higashi T，Asato R，et al.Cervical lymph node metastases：diagnosis at sonoelastography—initial experience［J］. Radiology，2007，243（1）：258-267.

［14］韓志江，舒艷艷，吳志遠，等.原發性甲狀旁腺功能亢進的CT診斷價值［J］.中華內分泌外科雜志，2014，8（2）：150-155.

Value of CT in diagnosing central lym ph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

LIN Qi-qiang1，HAN Zhi-jiang2，SHU Yan-yan3，CHEN Wen-hui2
（1.Department of Radiology，Cangnan Second People's Hospital，Cangnan Zhejiang 325802，China；2．Department of Radiology，Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou 310006，China；3.Department of Radiology，First People's Hospital of Hangzhou，Xiaoshan Area，Hangzhou 311200，China）

Objective：To investigate the value of CT in diagnosing central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma（PTC）.Methods：CT data of 625 central lymph nodes with pathological diagnosis in 559 cases were retrospectively analyzed.Positive and negative coincidence rate of CT were evaluated regarding central lymph node metastasis.The distribution of the central lymph node metastasis as cluster nodes，highly enhancement，the minimum diameter/maximum diameter≥1/2，cystic degeneration and microcalcification were observed.The appearance of Hashimoto's thyroiditis in clustered lymph node group was analysed.Results：In all 625 central lymph nodes，218 were metastasis.The positive and negative coincidence rate of CT in diagnosing central lymph node metastasis were 59.2%（129/218）and 91.6%（373/407）respectively.The cluster nodes，highly enhancement，the minimum diameter/maximum diameter≥1/2，cystic degeneration were common in lymph node metastasis group.The sensitivity，specificity，positive predictive value and accuracy were 31.7%∶93.5%：71.1%∶72.7%，84.1%∶66.7%∶86%∶79%，95.5%∶44.4%∶80.7∶80.6%，2.5%∶100%∶100%∶67.2%respectively.After combining four CT signs together，the sensitivity，specificity，positive predictive value and accuracy were 59.2%，88.2%，72.9%and 78.1%.Microcalcification was only found in 2 central lymph node metastasis groups.In 114 cluster nodes，31 showed Hashimoto's thyroiditis，in which 22 were misdiagnosed as lymph node metastasis.Conclusion：CT is of great value in diagnosing central lymph node metastasis.The cluster nodes，obvious enhancement，the minimum diameter/maximum diameter≥1/2，cystic degeneration contribute to the diagnosis of lymph node metastasis.Meanwhile，the central lymph node could be clustered in Hashimoto's thyroiditis，which calls for clinical attention in order to prevent from being misdiagnosed as metastasis.

Carcinoma，papillary；Thyroid neoplasms；Neoplasm metastasis；Tomography，spiral computed

?綜述?

R736.1；R730.261；R814.42

A

1008-1062（2015）03-0162-04

2014-09-29；

2014-11-16

林啟強（1979-），男，浙江蒼南人，主治醫師。

韓志江，杭州市第一人民醫院放射科，310006。

2013蒼南縣科技計劃項目（2013S46）；2012杭州市衛生科技計劃項目（2012A020）；2013杭州市重大科技創新專項項目（20131813A08）。