肺動脈、雙下肢深靜脈及下腔靜脈CT聯合成像的方法與價值

李水連，郭永飛，黃鳴宇，張海濤

（廣州中醫藥大學附屬中山醫院，廣東 中山　528400）

肺動脈、雙下肢深靜脈及下腔靜脈CT聯合成像的方法與價值

李水連，郭永飛，黃鳴宇，張海濤

（廣州中醫藥大學附屬中山醫院，廣東 中山528400）

目的：探討肺動脈、雙下肢深靜脈及下腔靜脈CT聯合成像的方法與價值。方法：Ⅰ組36例患者肺動脈聯合間接法雙下肢深靜脈及下腔靜脈CT血管成像；Ⅱ組20例患者直接法雙下肢深靜脈、下腔靜脈聯合肺動脈CT血管成像。結果：兩種方法共56例患者目標血管顯影良好，肺動脈CT值大于165 HU，下肢深靜脈及下腔靜脈CT值大于110 HU，其內血栓CT值小于70 HU，目標血管與血栓的密度有顯著性差異。結論：兩種方法安全可靠、操作簡便、目標血管顯影達到診斷要求，可作為疑似肺動脈栓塞、雙下肢深靜脈及下腔靜脈血栓患者的有效檢查手段。

血管疾病；肺動脈；腔靜脈，下；體層攝影術，螺旋計算機；血管造影術

肺動脈栓塞（Pulmonary embolism，PE）是內源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。引起PE的栓子99%來自右心或靜脈系統的血栓，主要來源于下腔靜脈、髂靜脈及下肢深靜脈內血栓，其中75%～90%是由于下肢深靜脈血栓脫落所致［1］。通常所說靜脈血栓栓塞病（Venous thromboembolism，VTE）是深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）與PE的統稱，大約1/3的DVT患者合并PE［2］。近年來，VTE的發病率明顯增高，其臨床癥狀輕者多無特異性，重者又與其它重癥疾病癥狀相似，因此，及時、準確的診斷及合理、有效的治療是防止PE導致預后不良的主要手段。隨著多層螺旋CT（Muhislice computed tomography，MSCT）設備性能的不斷提高，CT血管成像圖像已接近于數字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）圖像，目前CT肺動脈成像（CT pulmonary angiography，CTPA）已成為PE的首選檢查方法，但CT雙下肢靜脈成像（Computed tomography venography，CTV）效果評價不一，富青等［3］研究證明雙下肢CTV優于超聲。本研究旨在探討肺動脈、雙下肢深靜脈及下腔靜脈CT聯合成像的方法與價值，只需要一次注射造影劑，一站式完成肺動脈、下腔靜脈及雙下肢深靜脈的檢查，并評價其成像的效果與價值，為臨床提供一種無創的、快速便捷的VTE檢查手段。

1　材料與方法

肺動脈聯合間接法雙下肢深靜脈及下腔靜脈CT血管成像（方法Ⅰ）：2011年9月—2014年3月共36例患者，男21例，女15例，年齡31～78歲，平均56歲。主要臨床表現為呼吸困難、胸痛、咯血、低熱、冷汗、心慌等，D二聚體均有不同程度增高，8例患者存在不同程度下肢腫脹，臨床疑似PE。應用優維顯370非離子造影劑，總量為1.5 mL/kg，高壓注射器經前臂靜脈注入，流率4.0 mL/s。應用東芝64層螺旋CT Aquilion TSX-101A進行掃描，所有患者先行包括胸廓入口至小腿中段的定位像，在主肺動脈水平設定觸發感興趣區，應用造影劑自動跟蹤技術，當CT值達到150 HU觸發掃描，CTPA掃描范圍應包括肺底至主動脈弓上2 cm，掃描方向由足側向頭側，螺距0.828，旋轉時間0.50 s/圈，120 kV，175 mA，標準重建算法，矩陣512×512，重建層厚2.5 mm，重建間距2.5 mm；下肢深靜脈及下腔靜脈掃描范圍從小腿上1/3段至左心房水平，由足側向頭側延遲240～270 s掃描，螺距0.828，旋轉時間0.50 s/圈，120 kV，200 mA，標準重建算法，矩陣512×512，重建層厚5.0 mm，重建間距5.0 mm。

直接法雙下肢深靜脈及下腔靜脈聯合肺動脈血管成像（方法Ⅱ）：2011年9月—2014年3月臨床疑似雙下肢深靜脈及（或）下腔靜脈栓塞的患者20例，男13例，女7例，年齡21～78歲，平均53歲。主要臨床表現為雙下肢腫脹、疼痛等，其中6例進行性加重，2例合并輕度呼吸困難。用優維顯300 mg/mL與9%生理鹽水按1∶1容積比例混合稀釋液為造影劑，中等身材及以下患者用量為120 mL，中等身材以上患者用量為140 mL，流率3.0 mL/s，高壓注射器連接“Y”形管經雙側足背靜脈注入，掃描前于踝關節上緣綁扎止血帶，攝包括雙側踝關節至胸廓入口的定位像，掃描范圍從雙側踝關節至主動脈弓上2 cm，延時38～42 s啟動掃描。掃描參數及重建方式如方法Ⅰ。

采用CT血管成像標準模式重建薄層圖像：肺動脈層厚0.5 mm，層距0.3 mm，重疊60%進行重建；雙下肢深靜脈及下腔靜脈，層厚1.0 mm，層距0.5 mm，重疊50%進行重建。應用工作站對薄層原始圖像進行多模式圖像重建，包括容積再現（Volume rendering，VR）、最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（Multiplanar reconstruction，MPR）及曲面重組（Curved planar reconstruction，CPR）等。采用雙盲法由兩位主治以上醫師各自詳細分析圖像，記錄血管成像效果數據及作出診斷，對意見不一致的病例通過討論達成一致意見。

所有患者在CT檢查前或后24 h內行下肢深靜脈及腹部靜脈B超檢查。

2　結果

方法Ⅰ的顯示情況：36例患者肺動脈、雙下肢深靜脈及下腔靜脈顯示情況如表1所示（因逆端血管完全栓塞而順端不顯影者按顯影統計）。

表1　方法Ⅰ肺動脈、雙下肢深靜脈及下腔靜脈顯示情況

肺動脈、腘靜脈及其以上深靜脈顯影理想，肺動脈CT值大于262 HU，深靜脈CT值大于110 HU，而所有能準確測及的血栓CT值小于70 HU，顯影血管及其內血栓的密度有顯著性差異，可作出明確診斷。本組中主肺動脈栓塞3例，肺動脈干栓塞8例共11支，段肺動脈栓塞23例共56支，亞段肺動脈栓塞28例共73支，5級肺動脈栓塞9例共13支；腘靜脈栓塞16例，股靜脈栓塞21例，髂靜脈栓塞15例，下腔靜脈栓塞7例；28例同時有肺動脈栓塞及下肢靜脈或下腔靜脈栓塞，6例肺動脈栓塞患者深靜脈顯示正常。本組中2例髂總靜脈、1例下腔靜脈及3例肺動脈被惡性腫瘤侵犯，2例肺動脈、雙下肢靜脈及下腔靜脈顯示正常。

方法Ⅱ的顯示情況：20例患者雙下肢深靜脈、下腔靜脈及肺動脈顯示情況如表2所示。

表2　方法Ⅱ雙下肢深靜脈、下腔靜脈及肺動脈顯示情況

下肢深靜脈、下腔靜脈、肺段及段以上肺動脈顯影理想，各病例顯影的深靜脈CT值差異很大，但均大于500 HU，肺段及段以上肺動脈CT值大于165 HU，顯影血管及其內血栓密度有顯著差異，可作出明確診斷。本組中脛前靜脈栓塞5支，脛后靜脈栓塞7支、腓靜脈栓塞3支，腘靜脈栓塞9支，股靜脈栓塞12支，髂靜脈栓塞10支，下腔靜脈栓塞6支，部分病例同時多支深靜脈栓塞；肺動脈栓塞5例，其中右肺動脈干栓塞2支，右肺下葉肺動脈栓塞2支，左肺下葉肺動脈栓塞1支，右肺下葉后基底段栓塞1支，亞段及其以下細小肺動脈顯示不佳。

雙下肢深靜脈及下腔靜脈血栓超聲檢查與CTV檢出率基本一致，但B超漏診4例髂靜脈血栓，2例髂總靜脈受腫瘤侵犯也未被檢出。

3　討論

3.1肺動脈、雙下肢深靜脈及下腔靜脈CT聯合成像的技術優勢及發展前景

MSCT對肺動脈、下肢深靜脈及下腔靜脈聯合成像是在CTPA及CTV成像基礎上的深度拓展及應用。1998年Loud等［4］報道了肺動脈與雙下肢深靜脈聯合成像技術（CT venography and pulmonary angiography，CTVPA），應用CTPA造影劑回流至下肢靜脈時進行間接性下肢深靜脈成像，之后國外陸續有該技術應用的報道，CTV的敏感性與特異性均為100%，應用64層及64層以上CT進行CTPA診斷肺段及其以上的PE顯示率達100%，對于亞段以上肺動脈的顯示率達94%以上［5］。與DSA比較，肺動脈、雙下肢深靜脈及下腔靜脈CT聯合成像具有無創、操作簡單、檢查時間短、沒有操作者依賴性及并發癥少等特點，能多模式、多角度清晰顯示目標血管及其與周圍結構的解剖關系，明確血管阻塞的范圍、程度以及有無合并其他疾病，對臨床制定治療方案提供更可靠的依據。目前VTE的發病率明顯增高，已成為常見病，DVT及PE的關系如此密切，一站式完成肺動脈、下腔靜脈及雙下肢深靜脈的檢查方法必然為更多臨床醫生及患者所接受，具有較好的應用前景。

3.2肺動脈、雙下肢深靜脈及下腔靜脈CT聯合成像的技術關鍵

方法Ⅰ：肺動脈掃描盡可能采用薄層準直及重建層厚，避免漏掉較小的肺動脈血栓。掃描肺動脈前訓練好患者正確的屏氣方法，即平靜呼吸下屏氣，病情不允許屏氣的患者平靜呼吸下掃描，以免患者因屏氣不佳而產生呼吸運動偽影。造影劑用量過少影響雙下肢深靜脈及下腔靜脈的顯影效果，用量過多則增加副作用的風險，參考前人的經驗，按體質量1.5 mL/kg分配造影劑。方法Ⅰ成功的關鍵取決于合理的掃描啟動時間、造影劑總量與濃度［6］，其中掌握準確的掃描啟動時間最重要。由于造影劑用量較多，肺動脈掃描時間不必過早，以保證細小肺動脈充分充盈，這也是本研究中肺動脈感興趣區設置較高的CT值觸發掃描的主要原因。據文獻報道，大部分學者間接法CTV延遲180～300 s掃描，本組病例初時曾參照掃描，總結其顯影效果后，調整為延遲240～270 s進行雙下肢深靜脈及下腔靜脈掃描，心功能較好的患者延遲240 s啟動掃描，心功能較差者適當延遲啟動掃描時間，使靜脈顯影更為充分及得到更均衡的CT值，血管顯影效果更好。

方法Ⅱ：掃描前于踝關節上緣綁扎止血帶，可讓更多造影劑進入深靜脈。造影劑濃度的選擇需要平衡兼顧肺動脈及深靜脈顯影效果，較高的濃度肺動脈顯影更好，但下肢深靜脈會產生偽影，而過低的濃度則肺動脈顯影較淡，血栓難以顯示。本方法延時35～42 s啟動掃描，雙下肢深靜脈及下腔靜脈顯影理想，段及段以上肺動脈顯影基本達到診斷要求，但部分亞段及其以下細小肺動脈顯影較差。直接法靜脈成像受多種因素影響，可因部位而異，啟動掃描時間過早可能導致靜脈充盈不均勻，在大血管匯合處表現為“側邊流”［7］，導致假陽性增多。本組病例啟動掃描時間相對較長，有3例在髂總靜脈與下腔靜脈匯合處有“側邊流”現象。適當延長掃描啟動時間使靜脈充盈更理想，可減少假陽性。

3.3圖像的重建、觀察及分析

應用多模式重建，從多方向、多角度展示目標血管，能為臨床提供更豐富的影像信息和資料［8］。容積數據重建層面重疊能實現較小血管及較小血栓的顯示，大部分病例可通過薄層橫斷圖像觀察到血管內栓子（圖1），結合MPR及CPR可發現遺漏的細小栓子，也可更清晰、更直觀顯示栓子的形態及范圍，對于鑒別血管腔內外結構有較大幫助，能提高準確率［9］。冠狀位MPR、薄層MIP及沿雙肺動脈主干的CPR對肺動脈栓子的顯示較佳（圖2，3），在顯示細節方面MPR占主要地位，是最常用的重建方法［10］，其對水平走向的肺段及亞段動脈栓塞的診斷起重要作用。VR圖像可更逼真、直觀、立體顯示整體血管及較大栓子導致的血管缺損（圖4，5），但VR對顯影濃度較低的血管顯示不佳。MPR、CPR及MIP等后處理可清晰顯示下肢深靜脈及下腔靜脈血栓的范圍（圖6～8）。對可疑栓子應進行多模式多方位觀察，并調節適當的窗寬窗位，除了常規的軟組織窗，還應針對不同血管顯影濃度調節最佳的血管窗，幾種窗寬窗位互相補充，對確定細小血管栓塞至關重要［11］，可提高診斷準確率。

圖1軸位圖像顯示左肺下葉后基底段亞段肺動脈內細小血栓。圖2，3為同一病例冠狀位，分別顯示右肺及左肺肺動脈血栓。圖4VR圖像顯示左肺下葉段及亞段肺動脈血栓。圖5直接法CTV的VR圖像，顯示左側腘靜脈、股淺靜脈及髂靜脈廣泛血栓，呈節段性充盈缺損及管腔狹窄，周圍較多側支血管開放，與對側正常深靜脈形成鮮明對比。圖6為間接法CTV冠狀位圖像，顯示右髂血管周圍淋巴瘤侵犯右側髂總靜脈，右側髂外靜脈血栓。圖7CTV冠狀位圖像，顯示下腔靜脈、左側髂總靜脈及髂外靜脈血栓。圖8CTV曲面重建圖像，顯示右側股淺靜脈及腘靜脈血栓。

Figure 1.Computed tomography（CT）axial images demonstrate the small thrombosis in left pulmonary sub-segmental artery.Figure 2，3.CT coronary images of the same patient clearly show the thrombosis in right and left pulmonary artery.Figure 4.Left lower pumonary and sub-segmental artery thrombosis is manifested on Volume rendering（VR）images.Figure 5.Direct CTV VR images demonstrate that，as a contrast to the contralateral normal deep vein，extensive and consecutive thrombosis is growing along the left popliteal，superficial femoral until to the iliac vein and the lumen of the corresponding vein with thrombosis is stenosis and manifested as filling defect.Figure 6.Indirect CT venography（CTV）in coronary demonstrates the lymphoma which surrounds the right iliac vessels manifested as an infiltratively growing manner.It infiltrates the right common iliac vein which induces the formation of thrombosis in the right external iliac vein.Figure 7.CTV coronary images show the thrombosis in inferior vena cava，left iliac common and external vein.Figure 8.CTV curved planar reformation（CPR）clearly describes the thrombosis in right superficial femoral and popliteal vein.

本研究兩種不同方法對肺動脈、下腔靜脈及雙下肢深靜脈的顯影各有優劣。方法Ⅰ對肺動脈的顯示更佳，顯影濃度更高，容易顯示亞段及以下細小肺動脈的血栓，但對雙下肢的顯影效果卻不如方法Ⅱ，且對腘靜脈以下深靜脈顯影差，故方法Ⅰ的深靜脈成像只針對腘靜脈以上較粗的深靜脈。方法Ⅱ則對雙下肢深靜脈及下腔靜脈顯影較好，可清晰顯示脛前靜脈、脛后靜脈及腓靜脈內血栓，VR圖像清晰而逼真，但肺動脈內顯影濃度相對較低，難以清晰顯示亞段及以下較小肺動脈。所以，對臨床疑似PE的患者，建議采用方法Ⅰ，以保證細小肺動脈的顯影及發現細小栓子；對于癥狀體征以雙下肢深靜脈及下腔靜脈栓塞為主的病例，建議采用方法Ⅱ，既可理想地顯示深靜脈的血栓，又可排查肺段及段以上的隱性臨床癥狀的PE。對于下肢病變造成無法從足背靜脈注射造影劑的病例，只能選用方法Ⅰ。

DVT及PE常伴隨存在，Carson等［12］報道，在90%的PE死亡患者中，病因是再發生血栓栓塞。一站式肺動脈、雙下肢深靜脈及下腔靜脈CT聯合成像可及時發現肺動脈及深靜脈的血栓，對臨床制定治療方案有重要的意義。本研究中兩組病例相對較少，對于最佳的掃描啟動時間及方法Ⅱ造影劑濃度的選擇，仍有待進一步探討。

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The method and value of CT combined imaging of pulmonary artery，deep vein of lower limbs and inferior vena cava

LI Shui-lian，GUO Yong-fei，HUANG Ming-yu，ZHANG Hai-tao
（Affiliated Zhongshan Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Zhongshan Guangdong 528400，China）

R543；R814.42；R814.43

B

1008-1062（2015）04-0292-04

2014-09-11

李水連（1971-），男，廣東中山人，副主任醫師。