MSCT征象在胃腸道穿孔精確定位中的價值

郭本樹，吳耀賢，凌盈盈

（河南省信陽市中心醫(yī)院影像科，河南 信陽　464000）

MSCT征象在胃腸道穿孔精確定位中的價值

郭本樹，吳耀賢，凌盈盈

（河南省信陽市中心醫(yī)院影像科，河南 信陽464000）

目的：探討MSCT征象精確判別胃腸道穿孔部位的價值。方法：前瞻性術(shù)前對121例胃腸道穿孔患者行CT掃描，依據(jù)8種CT征象得出結(jié)論并與手術(shù)病理對照，運用Logistic多元回歸分析就主要CT征象與穿孔部位的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)前綜合運用主要CT征象對胃腸道穿孔部位診斷的正確率達(dá)83.5%（101/121），Logistic多元回歸分析顯示胃腸道壁腔外局限性小氣泡影（P＜0.01）、管壁節(jié)段性增厚（P＜0.01）、管壁局限性缺損（P＜0.01）對診斷胃腸道穿孔部位有顯著性差異。結(jié)論：MSCT征象可在術(shù)前對胃腸道穿孔部位作出較為精確的診斷。

胃腸疾病；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)

胃腸道穿孔是常見的急腹癥，臨床診斷主要依賴影像學(xué)檢查，及時準(zhǔn)確判斷穿孔部位對制定治療計劃至關(guān)重要，多層螺旋CT（Multi-slice spiral CT，MSCT）是腹部疾病檢查的重要手段，其CT征象是診斷與鑒別診斷的證據(jù)和基礎(chǔ)。本文應(yīng)用前瞻性研究方法和Logistic多元回歸分析就CT征象與胃腸道穿孔部位的相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在探討MSCT在術(shù)前對胃腸道穿孔部位精確診斷的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

對2012年1月—2013年12月在本院就診的121例胃腸道穿孔患者行CT檢查，并經(jīng)手術(shù)和病理證實穿孔部位，其中男83例，女38例，男女比例為2.2∶1，年齡15～80歲，平均56歲。臨床表現(xiàn)均有不同程度腹痛，其中伴面色蒼白、四肢發(fā)冷、脈博細(xì)速68例，惡心、嘔吐、腸鳴音減弱56例，肝濁音界縮小67例，108例具有腹膜刺激征，發(fā)熱96例，便血7例。CT掃描距發(fā)病時間6 h～5 d，87例在CT掃描后24 h內(nèi)手術(shù)，其余病例在發(fā)病后2～5 d內(nèi)手術(shù)。

1.2檢查方法

采用GE lightspeed 16層螺旋CT機(jī)，所有患者均行仰臥位腹部掃描，未行胃腸道準(zhǔn)備，掃描范圍從膈頂至臍或恥骨聯(lián)合，掃描參數(shù)：120 kV，380 mA，螺距1.375，層厚7.5 mm。掃描結(jié)束后，原始數(shù)據(jù)重建成層厚1.25 mm、間隔0.75 mm的薄層圖像，并傳輸?shù)饺A海診斷工作站進(jìn)行圖像分析。

1.3圖像評價

在提供病史的情況下，由2名醫(yī)師雙盲閱片，分析8種CT征象：胃腸道壁腔外局限性小氣泡影、管壁局限性缺損、管壁節(jié)段性增厚、橫結(jié)腸系膜上下間隙積氣、腹腔和盆腔積氣、管周脂肪間隙條紋征、管周膿腫和腔外積液的有無。并綜合分析診斷穿孔部位如下：胃、十二指腸、空腸、回腸、闌尾、盲腸及升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸，意見不一致時，協(xié)商統(tǒng)一。

1.4統(tǒng)計分析

計算CT征象對胃腸道穿孔部位診斷的正確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值；應(yīng)用SPSS軟件 （版本19.0）Logistic回歸分析法，分析8種CT征象與穿孔部位的相關(guān)性，采用Rao's計分檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.01。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)和病理結(jié)果

穿孔部位：胃39例（圖1，2），十二指腸28例，空腸9例，回腸7例（圖3～5），闌尾17例，盲腸及升結(jié)腸6例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸6例，直腸5例。病因構(gòu)成，消化性潰瘍 53例（44%），惡性腫瘤侵犯25例（21%），炎癥24例（20%），創(chuàng)傷12例（10%），其它（5%）醫(yī)源性損傷3例，異物1例，腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、自發(fā)性穿孔各1例。不同病因患者的平均年齡：消化性潰瘍53.4歲，惡性腫瘤64.2歲，炎癥42.5歲，外傷39.7歲。破口大小按長徑計算，0.2～1.0 cm之間117個，1 cm以上6個，共計123個。

2.2MSCT在術(shù)前對穿孔部位的評價

運用主要CT征象對胃腸道穿孔部位診斷的正確率為83.5%（101/121），統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1和表2，Logistic多元回歸分析顯示胃腸道壁腔外局限性小氣泡影、管壁局限性缺損和管壁節(jié)段性增厚3種征象與胃腸道穿孔部位存在顯著相關(guān)性，對穿孔部位的判斷有強(qiáng)烈提示意義。

表1　MSCT征象對胃腸道穿孔部位評價指標(biāo)（n=121）

表2　MSCT征象與胃腸道穿孔部位相關(guān)性Logistic回歸分析

3　討論

3.1病理、生理及臨床特點

胃腸道穿孔是常見病，好發(fā)于中老年人，常繼發(fā)于消化性潰瘍、腫瘤侵犯、炎癥等，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部疼痛并逐漸加重彌漫全腹，其病理改變是胃腸道壁出現(xiàn)破口，胃酸、堿性膽汁及腸內(nèi)容物外滲至腹膜腔引起化學(xué)性和細(xì)菌性腹膜炎，CT表現(xiàn)為腹腔不同部位、形態(tài)、范圍的積氣積液、胃腸壁增厚及腸系膜炎癥等，因各臟器解剖位置特點，這些病變首先分布在破口周圍。目前對胃腸道穿孔的CT征象研究有以下幾個方面：①腹腔游離氣體的檢出率，傳統(tǒng)X線立位腹部平片是首選的檢查方法，但X線檢查仍有20%～30%的腹腔游離氣體表現(xiàn)為陰性［1］，大多數(shù)回顧性研究文獻(xiàn)表明，CT對腹腔游離氣體的檢出率明顯高于X線［2-3］，其陽性率在67.4%～100%。CT密度分辨率高，薄層掃描三維重建及后處理技術(shù)的應(yīng)用，能夠發(fā)現(xiàn)X線無法顯示的微小病變，口服或直腸灌注對比劑外滲、靜脈注射造影劑有助于顯示穿孔部位、病因及并發(fā)癥的存在。本研究中術(shù)前首次CT對腹腔游離氣體的檢出率為93%，這提示如果CT沒有發(fā)現(xiàn)氣腹，也不能排除胃腸道穿孔，因為20%的患者穿孔可以無氣腹表現(xiàn)［4］。②游離氣體分布與穿孔部位解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，任何腹膜內(nèi)胃腸道穿孔都會引起腹腔游離氣體，腹膜外段腸管穿孔均是引起腹膜后積氣的原因［5］，而氣體分布的多樣性與各段胃腸道穿孔部位表現(xiàn)的多重性給定位診斷帶來困難，成為精確定位診斷的難題。國內(nèi)外眾多研究者針對游離氣體的分布推測穿孔部位由來以久，并試圖從氣體量的多少、分布位置、出現(xiàn)率等方面探討CT的診斷價值。蔣寶國等［6］研究肝門周圍游離氣體征（PPFA）對診斷上消化道的敏感性為94%、特異性為63%，當(dāng)PPFA征象存在時，強(qiáng)烈提示上消化道穿孔，但僅是大致對上下消化道穿孔的鑒別。Hainaux等［7］依據(jù)MDCT腔外局限性氣泡影、管壁局限性缺損及節(jié)段性增厚精確預(yù)測穿孔部位的準(zhǔn)確率達(dá)86%，也未對其與穿孔部位的相關(guān)性進(jìn)行深入探討。③鄰近結(jié)構(gòu)的改變，一般認(rèn)為穿孔部位周圍炎性反應(yīng)、胃腸道壁增厚、腔外積液等與穿孔部位有一定關(guān)系，而在CT圖像上的表現(xiàn)較為有優(yōu)勢，易于發(fā)現(xiàn)，為推測穿孔部位提供了有力佐證。

圖1，2胃癌穿孔，MSCT示胃壁增厚，管壁破口、腔外局限性小氣泡影 （箭）。圖3，4回腸外傷穿孔，MPR示小腸系膜積氣、模糊及條索狀密度增高影（箭）。圖5與圖3，4同一病例，病例切片（HE）顯示黏膜腺結(jié)構(gòu)、腺管周圍小血管灶性出血及炎性細(xì)胞浸潤。

Figure 1，2.Perforation of gastric cancer.MSCT shows thickening and defect of gastric wall and extraluminal air bubbles（arrows）.Figure 3，4.Traumatic perforation of ileum.MPR shows mesenteric pneumatosis，fuzzy and funicular high dense shadows（arrows）.Figure 5. The same case as Figure 3，4.Mucosal glandular structure with spotted hemorrhage around glandular tube and inflammatory cell infiltration can be shown on the slice（HE）.

3.2MSCT征象在精確判別穿孔部位中的價值

3.2.1胃腸道穿孔部位及病因

傳統(tǒng)認(rèn)為胃、十二指腸是穿孔最常見的部位，消化性潰瘍?yōu)槠渲饕颍陙恚捎谠\療技術(shù)的改進(jìn)和城鄉(xiāng)工業(yè)化的發(fā)展，胃腸道穿孔疾病譜有明顯變化，潰瘍引發(fā)穿孔的數(shù)量有所下降，相反腫瘤、創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷引起穿孔的病例在增多，小腸創(chuàng)傷穿孔多位于空腸近端和回腸遠(yuǎn)端，醫(yī)源性損傷常見于十二指腸降部及直腸。本組67例胃、十二指腸穿孔占該組總數(shù)的55.37%，其余分布在其他各段腸道。病因構(gòu)成前4位依次是潰瘍、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷；年齡分布，青年人（＜45歲）以炎癥、創(chuàng)傷多見，中老年以消化性潰瘍和腫瘤居多，由此可見，原發(fā)病變性質(zhì)與胃腸道穿孔直接相關(guān)，綜合影像及臨床資料對穿孔定性定位診斷有重要意義。

3.2.2腔外局限性小氣泡影

腹腔游離氣體是診斷胃腸道穿孔的關(guān)鍵，將其分為腔外局限性小氣泡影、結(jié)腸系膜上下間隔積氣、腹腔和盆腔積氣3種組合征象，既反映穿孔不同病理階段的變化，又能觀察到氣體擴(kuò)散過程不同的CT表現(xiàn)。腔外局限性小氣泡影，是指CT圖像上緊鄰胃腸道壁腔外單個或多個小囊狀透亮影，排除腸管容積效應(yīng)及良性氣腹，該透亮影可視為胃腸道穿孔的早期征象，其病理基礎(chǔ)是胃腸道穿孔初期，少量氣體總是首先聚集在穿孔部位的周圍，隨后向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，CT能很好地顯示腔外局限性小氣泡影，統(tǒng)計顯示此征象對穿孔部位診斷的敏感性為84.2%、特異性為100%，可見MSCT顯示腔外局限性小氣泡影有利于對穿孔部位的判別。

3.2.3結(jié)腸系膜上下間隔積氣與腹腔和盆腔積氣

本組顯示此兩種征象對穿孔部位的特異性為60%和30%，說明根據(jù)腹腔游離氣體影來判別穿孔部位價值不高，原因是游離氣體一方面受胃腸運動、體位變化、就診時間等影響，氣體離開破口位置向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，同時又受到橫結(jié)腸及其系膜阻隔而置于結(jié)腸上或下區(qū)，Logistic分析表明與胃腸道穿孔部位相關(guān)性不高（P＞0.01），沒有顯著性差異。但是，對臨床上破口較大、腹腔內(nèi)游離氣體較多而不易判斷穿孔部位的16例患者行螺旋CT（層厚為1.25 mm）薄層三維重組，以提高胃腸道壁中斷、節(jié)段性增厚的CT檢出率，同時注重對多個CT征象和穿孔原發(fā)灶的位置、分布及炎癥引起的周圍脂肪間隙的改變進(jìn)行綜合分析，其中11例準(zhǔn)確判斷穿孔部位（11/16）。

3.2.4管壁局限性缺損

管壁局限性缺損即破口是胃腸道穿孔的直接征象，國內(nèi)外多家研究認(rèn)為，CT圖像對破口的顯示率較低（4/25～29/85）［7-8］，其原因與破口的直徑較小 （0.2～1.0 cm）或腸內(nèi)容物阻塞有關(guān)，而胃腸道蠕動、腹腔氣體干擾也影響了對胃腸道壁連續(xù)性觀察，但學(xué)者們一致認(rèn)為，破口的顯示與檢出受檢查技術(shù)和后處理方法的影響，本研究中破口的顯示率為61%，高于文獻(xiàn)報道，正是益于常規(guī)對層厚1.25 mm薄層圖像進(jìn)行多平面重組（MPR），并輔以曲面重建組（CPR）后處理技術(shù)的應(yīng)用，統(tǒng)計分析表明該征象對胃腸道穿孔部位診斷的特異性為100%。

3.2.5管壁節(jié)段性增厚

管壁節(jié)段性增厚是指局部胃、十二指腸壁＞8 mm，小腸＞3 mm，結(jié)腸＞5 mm，闌尾直徑＞6 mm。引起管壁增厚的主要原因是原發(fā)病變、穿孔后局部腸壁水腫和反應(yīng)性痙攣。然而實際工作中，在腸管收縮時，管壁增厚的判斷則依賴于閱片醫(yī)師的經(jīng)驗。本研究顯示管壁節(jié)段性增厚對穿孔部位判斷的特異性高（100%）。

3.2.6管周脂肪間隙條紋征

條紋征是胃腸道穿孔后局部蜂窩組織炎或周圍損傷出血所致，MSCT顯示為云霧狀、小片狀、線條狀高密度影，該征象還可見于結(jié)核性腸系膜炎、癌性腹膜炎等，統(tǒng)計顯示條紋征對胃腸道穿孔部位診斷的敏感性高（92.1%），但特異性低（30%）。

3.2.7膿腫

膿腫是急性腹膜炎病變壞死、液化被網(wǎng)膜、腸系膜等包裹、粘連在腹腔間隙及器官內(nèi)形成局限性膿液積聚，多發(fā)生在膈下、盆腔及腸袢間，CT表現(xiàn)為局限性軟組織密度團(tuán)塊或液性低密度區(qū)，壁強(qiáng)化，內(nèi)部可見少量氣體或氣-液平面，常伴有鄰近腹膜增厚，腸郁張。本組以闌尾膿腫居多，該征象特異性為80%。

3.2.8腔外積液

漏出的胃腸內(nèi)容物對腹膜刺激可引起滲出性腹腔積液，相對于漏出液有較高的密度，Sardanelli等［9］認(rèn)為胃周積液是胃穿孔的一個間接征象，CT很容易檢查出腹水的存在及分布，其量的多少也可一并估計，但CT仍不能準(zhǔn)確辨別腹水的來源，其原因是腔外積液易于流動，處于相對低位，與穿孔關(guān)系不密切，本組中該征象的特異性最低，為15%。

總之，胃腸道穿孔MSCT征象復(fù)雜多變，不同部位穿孔的CT表現(xiàn)互相重疊、混淆。本研究發(fā)現(xiàn)胃腸道壁腔外局限性小氣泡影、管壁局限性缺損及管壁節(jié)段性增厚3種征象對術(shù)前精確判斷胃腸道穿孔部位有較大意義，但單個征象對鑒別診斷的價值受到不同程度限制，在鑒別診斷中應(yīng)結(jié)合多個征象分析，更有利于得出正確結(jié)論。

［1］尚克中.中華影像醫(yī)學(xué)（消化系統(tǒng)卷）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：150.

［2］何國滿，譚理連，陳伯順.X線、CT及B超對胃腸道穿孔診斷的價值［J］.廣州醫(yī)學(xué)院報，2004，32（4）：65-67.

［3］Chen CH，Huang HS，Yang CC，et al.The features of perforated peptic ulcers in conventional computed tomography［J］.Hepatogastroenterology，2001，48（41）：1393-1396.

［4］盧春燕，閔鵬秋.繼發(fā)性腹膜炎常見病因的CT表現(xiàn)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，12（1）：60-62.

［5］Furukawa A，Sakoda M，Yamasaki M，et al.Gastrointestinal tract perforation：CT diagnosis of presence，site，and cause［J］.Abdom Imaging，2005，30（5）：524-534.

［6］蔣寶國，劉家錚，陳艷霞，等.肝門周圍游離氣體征鑒別消化道穿孔價值的多排螺旋CT研究 ［J］.實用放射學(xué)雜志，2010，26（2）：193-195.

［7］Hainaux B，Agneessens E，Bertinotti R，et al.Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation［J］.AJR，2006，187（5）：1179-1183.

［8］吳利忠，丁小龍，李梅，等.多層螺旋CT在胃腸道破裂穿孔中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22（8）：1216-1218.

［9］SardanelliF，SabattiniR，TalentiA，etal.Perigastricfluid collection as an indirect sign of gastric pertoration in computed tomography.A case［J］.Radiol Med（Torino），1977，94（4）：400.

Value of MSCT features in accurate location of gastrointestinal perforation

GUO Ben-shu，WU Yao-xian，LING Ying-ying
（Department of Radiology，Xinyang Center Hospital，Xinyang Henan 464000，China）

R656.6；R814.42

B

1008-1062（2015）04-0282-04

2014-09-01；

2014-10-03

郭本樹（1960-），男，湖北黃梅人，副主任醫(yī)師。