小兒膽囊穿孔超聲表現(xiàn)1例

趙紫鈺，劇紅娟，張彤迪

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊　050000）

小兒膽囊穿孔超聲表現(xiàn)1例

趙紫鈺，劇紅娟，張彤迪

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊050000）

膽囊疾病；超聲檢查

病例女，1歲，主因間斷腹痛、發(fā)熱多天持續(xù)不退，以“闌尾炎”收住入院，查體：面色稍黃，全腹脹，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張及包塊，可觸及壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未探及，叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。實驗室檢查：白細(xì)胞17.8×109L-1，中性粒細(xì)胞百分率78.6%。超聲檢查：膽囊窩區(qū)正常膽囊結(jié)構(gòu)消失，可見范圍約4.6 cm×2.0 cm不均質(zhì)回聲，壁彌漫性增厚，膽囊內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)（圖1），膽囊頸部前壁局部膨出，且膽囊周圍可見液性暗區(qū)（圖2），膽總管上段增寬且內(nèi)部透聲差；闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清；腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)（圖3）；部分腸管擴(kuò)張，蠕動極為緩慢，部分腸管未見明顯蠕動。超聲提示：①膽囊窩區(qū)不均質(zhì)回聲（可疑膽囊壁彌漫性水腫），膽囊內(nèi)未見明顯膽汁，膽囊周邊積液（可疑膽囊壁穿孔）；②腹水；③右下腹闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清；④腸管內(nèi)容物較多，部分腸管蠕動極為緩慢，部分腸管未見明顯蠕動（可疑麻痹性腸梗阻）。CT提示：①膽囊充盈欠佳，膽總管擴(kuò)張；②胰腺飽滿；③腸管充盈不佳，管壁增厚；④盆腹腔積液。腹腔穿刺：抽出約4 mL黃綠色液體。手術(shù)所見：膽囊壁水腫嚴(yán)重，膽總管及膽囊頸部均水腫，于膽囊頸管前內(nèi)側(cè)壁可見一瘺口，有墨綠色膽汁流出，瘺口直徑約0.8 cm，腹腔內(nèi)為黃綠色腹水。術(shù)后診斷：膽囊頸部前壁穿孔。

圖1　膽囊窩區(qū)不均質(zhì)回聲（可疑膽囊壁彌漫性水腫）。　圖2　膽囊窩區(qū)不均質(zhì)回聲內(nèi)條帶狀血流信號。　圖3　腹水。

討論膽道穿孔是由于膽囊壞死造成囊壁穿孔，常見于血管較少的部位，穿孔后膿性膽汁污染整個膽道而引起膽汁性腹膜炎及肝內(nèi)外膽道炎癥［1-2］。膽囊穿孔常見于老年人，且常伴有膽囊結(jié)石［3］，而嬰幼兒膽道穿孔在臨床上較為少見，并且臨床上常表現(xiàn)為不明原因的哭鬧、進(jìn)行性腹脹及腹痛、黃疸、嘔吐、發(fā)熱這些無明顯特異性的癥狀［4］，因此，早期確診對于手術(shù)方式的選擇有極大的意義。Niemeier將膽道穿孔分為3種類型：①急性穿孔、彌漫性腹膜炎；②亞急性穿孔，膽囊周圍膿腫和局限性腹膜炎；③慢性穿孔、膽瘺。兒童膽道穿孔的解剖位置以膽囊管、肝總管和膽囊管交匯處多見，且多有發(fā)育性疾病基礎(chǔ)［5-7］。超聲波以其在不同組織的反射、折射及吸收不同對膽囊穿孔有重要的診斷價值。膽囊穿孔在超聲上主要表現(xiàn)為：膽囊壁或膽總管壁粗糙，增厚，輪廓模糊或者中斷，有僵硬感；膽囊內(nèi)透聲差；膽總管囊狀或者是管狀擴(kuò)張；膽囊頸部外側(cè)包裹性積液；大量腹水。本例患兒以闌尾炎收入院，體溫升高且實驗室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高。在超聲檢查過程中卻提示上腹部正常膽囊結(jié)構(gòu)消失，膽囊窩區(qū)不均質(zhì)回聲病變（可疑膽囊壁彌漫性水腫），膽囊內(nèi)幾乎無膽汁且伴膽囊周邊積液，這些征象高度提示膽囊穿孔的可能，且患兒伴有大量腹水、部分腸管擴(kuò)張及腸管蠕動極為緩慢甚至消失等一系列腸梗阻的聲像圖表現(xiàn)，這些征象間接證明了膽囊穿孔后膽汁的滲出造成的彌漫性腹膜炎。這些直接征象及間接征象均高度證實了膽囊穿孔的可能性。超聲可以多方位、多體位及多角度掃查，基本上可以通過膽囊內(nèi)無膽汁伴膽囊周圍積液、腹腔積液及麻痹性腸梗阻等征象對膽囊穿孔做出診斷。超聲檢查準(zhǔn)確、及時、重復(fù)性強(qiáng)，具有獨特的聲像圖特征，能為臨床的診斷及治療提供重要的參考和指導(dǎo)，可以作為臨床首選的檢查方法之一。

［1］劉曉燕.超聲對膽囊穿孔的診斷價值［J］.中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，18（15）：77.

［2］康榮臻，林京，孫浩淼.彩色多普勒超聲診斷膽囊息肉樣病變109例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（1）：135-136.

［3］張宏武.超聲對膽囊穿孔的診斷價值分析 ［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012，1：180-181.

［4］張杉杉，吳學(xué)東，金鑫，等.圍生兒自發(fā)性膽道穿孔1例報告［J］.臨床兒科雜志，2013，31（10）：979-980.

［5］Sahnoun L，Belghith M，Jouini R，et al.Spontaneous perforation of the extrahepatic bile duct in infancy：report of two cases and literature review［J］.Eur J Pediatr Surg，2007，17（2）：132-135.

［6］Gull S，Singh M，Bruce J.Spontaneous gallbladder perforation in a neonate［J］.Pediatr Surg Int，2005，21（8）：657-658.

［7］周勇，易軍，劉大林，等.小兒膽道穿孔13例診治分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（6）：1460-1461.

Ultrasonography findings of gallbladder perforation：report of one case

ZHAO Zi-yu，JU Hong-juan，ZHANG Tong-di
（Department of Ultrasound，the Second Hospital Affiliated of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China）

R657.4；R445.1

B

1008-1062（2015）04-0302-02

2014-11-18；

2015-01-01

趙紫鈺（1989-），女，河北邢臺人，在讀碩士研究生。

張彤迪，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，050000。