11～13+6周正常胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的超聲評(píng)價(jià)

李順振，胡興榮，李　強(qiáng)，劉支義，李　揚(yáng)

（1.湖北省恩施州中心醫(yī)院，湖北 恩施　445000；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院影像科，山東 濟(jì)南　250011）

11～13+6周正常胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的超聲評(píng)價(jià)

李順振1，胡興榮1，李強(qiáng)1，劉支義1，李揚(yáng)2

（1.湖北省恩施州中心醫(yī)院，湖北 恩施445000；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院影像科，山東 濟(jì)南250011）

目的：建立孕早期11～13+6周正常胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的正常參考值范圍。方法：選取孕11～13+6周正常胎兒共計(jì)238例。分析影響胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)顯示的母體及胎兒因素；在胎兒正中矢狀面上測(cè)量顱后窩相關(guān)結(jié)構(gòu)參數(shù)，將其與頭臀長(zhǎng)（CRL）進(jìn)行直線回歸分析，計(jì)算直線回歸方程并繪制散點(diǎn)圖；隨機(jī)抽取30例胎兒，行組內(nèi)及組間測(cè)量一致性檢驗(yàn)。結(jié)果：238例胎兒中清晰可辨認(rèn)頸內(nèi)透明層（IT）者222例（93%）。影響圖像質(zhì)量的主要因素有母體肥胖13例，胎兒俯臥位10例，子宮后位5例，剖宮產(chǎn)瘢痕3例。胎兒腦干（BS）直徑、IT、腦干至枕骨（BSOB）直徑均隨CRL的增加呈線性增加，BS/BSOB隨CRL的增加呈線性遞減。BS、IT、BSOB測(cè)得的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICCs）分別為0.621 3、0.696 2、0.936 1；組間ICCs分別為0.581 3、0.812 5、0.960 1。結(jié)論：早孕期獲得清晰胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)聲像圖，不僅需要對(duì)超聲醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，而且需要避免母體及胎兒不利因素對(duì)圖像質(zhì)量的影響。顱后窩各結(jié)構(gòu)測(cè)量具有較好的一致性，為今后早孕期篩查胎兒畸形奠定了基礎(chǔ)。

顱窩，后；胎兒；超聲檢查，產(chǎn)前

胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形具有較高的發(fā)生率，僅次于胎兒先天性心臟疾病。顱腦篩查是胎兒排畸的重要環(huán)節(jié)，其中顱后窩結(jié)構(gòu)的篩查是其必不可缺的一環(huán)。目前胎兒系統(tǒng)篩查主要集中于中晚孕期，如果能夠?qū)⒑Y查提至孕早期，對(duì)于及早處理和提高胎兒生存質(zhì)量具有重要意義。孕早期在胎兒正中矢狀面上不僅能夠獲得用于篩查胎兒染色體異常的頸后透明層（Nuchal translucency，NT）聲像圖，而且可以同時(shí)觀察到顱后窩結(jié)構(gòu)的情況。最近有國(guó)外學(xué)者提出頸內(nèi)透明層（Intracranial translucency，IT）的概念，即腦干（Brainstem，BS）后緣至第四腦室脈絡(luò)叢前緣之間的液性暗區(qū)，其擴(kuò)大與縮小與Dandy-Walker綜合征、Blake's囊腫、脊柱裂等中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形相關(guān)［1-4］，對(duì)此，國(guó)內(nèi)學(xué)者鮮有報(bào)道。因此，評(píng)價(jià)11～13+6周胎兒IT及相關(guān)參數(shù)對(duì)孕早期排查胎兒畸形具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

2012年10月—2013年2月進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前篩查的單胎孕婦238例。胎兒超聲測(cè)值與孕周相符，胎兒頭臀長(zhǎng)（Crown-rump length，CRL）值為45～84 mm，NT＜2.0 mm，鼻骨可見(jiàn)顯示，母體血清生化指標(biāo)正常。超聲中晚期篩查無(wú)合并胎兒嚴(yán)重畸形，生后新生兒各項(xiàng)指標(biāo)正常。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器

采用GE公司E8彩色多普勒超聲診斷儀，使用低頻探頭，頻率3.5MHz，三維容積探頭，頻率3～8MHz。

1.2.2圖像質(zhì)量

顯示胎兒正中矢狀面，放大圖像使胎兒的頭部及上胸部占據(jù)整個(gè)圖像，探頭掃描方向平行于鼻骨長(zhǎng)軸或與鼻骨長(zhǎng)軸的夾角不超過(guò)30°。圖像前方可顯示強(qiáng)回聲的鼻尖、鼻梁、鼻骨及上頜骨，顱腦后方可顯示3條低回聲帶即BS、IT、小腦延髓池（Cisterna magna，CM）（圖1）。同時(shí)記錄能夠影響IT顯示的潛在因素，如母體的體質(zhì)量指數(shù) （Body mass index，BMI）、母體的腹壁厚度（取母體正中矢狀面，臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)連線測(cè)量）、胎位（仰臥或者俯臥位）、孕周、頭臀長(zhǎng)、子宮位置（前位或者后位）等。

圖1　13周正常胎兒正中矢狀面上測(cè)量顱后窩結(jié)構(gòu)的3條標(biāo)準(zhǔn)線示意圖。BS直徑、IT、BSOB。Figure 1.Three standard lines measuring posterior fossa in mid-sagittal plane in a normal fetus at the 13 gestational weeks.BS，IT，BSOB.

1.2.3超聲測(cè)量方法

據(jù)Lachmann等［3］所描述，首先在正中矢狀面上繪制3條線，A線沿蝶骨后緣繪制，B線為BS后緣與第四腦室前緣之間的中線，C線則沿枕骨前緣繪制。使用低頻探頭采集圖像，在圖像不清晰的情況下，使用三維容積探頭，顯示胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的情況。需要記錄的顱后窩各參數(shù)：①BS直徑，BS前緣至后緣最大距離（圖1，A與B之間）；②IT直徑，BS后緣至第四腦室脈絡(luò)叢前緣最大距離；③BS至枕骨（Brainstem-occipital bone，BSOB）直徑，BS后緣至枕骨前緣最大距離（圖1，B與C之間）；④計(jì)算BS直徑與BSOB直徑（BS/BSOB）比值。全部圖像資料由2名高年資超聲醫(yī)師經(jīng)過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后采集，獨(dú)立完成判斷及測(cè)量顱后窩主要結(jié)構(gòu)的數(shù)值。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析影響IT顯示率的母體與胎兒因素。應(yīng)用一元線性回歸分析CRL與BS直徑、IT、BSOB直徑、BS/BSOB的相關(guān)性。隨機(jī)抽取30例正常胎兒，首先由A醫(yī)師測(cè)量顱后窩IT等數(shù)值，所測(cè)數(shù)值記錄為A1，隨后再由A醫(yī)師與B醫(yī)師分別測(cè)量30名正常胎兒的IT等數(shù)值，所測(cè)數(shù)值記錄為A2及B值，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICCs）評(píng)價(jià)測(cè)量者組內(nèi)及組間的測(cè)量一致性或可靠性。當(dāng)ICCs≥0.80具有較好一致性，0.60～＜0.80為中等，0.40～＜0.60為一般，0.10～＜0.40為較低，＜0.10為無(wú)一致性。

2　結(jié)果

孕婦年齡為18～42歲，平均（27.9±5.9）歲，生產(chǎn)孕周為32～42周，平均（37.7±2.5）周，測(cè)量IT及相關(guān)參數(shù)時(shí)間為11～13+6周，平均 （12±0.9）周，CRL為45～84 mm，平均（62.9±10.4）mm。238例胎兒中清晰可辨認(rèn)IT者222例（93%，222/238），其中16例因圖像質(zhì)量較差，不能準(zhǔn)確顯示IT等顱后窩結(jié)構(gòu)。影響圖像質(zhì)量的因素主要有：母體肥胖13例，胎兒處于俯臥位10例，子宮后位5例，剖宮產(chǎn)瘢痕3例。以上各因素可重疊交叉影響圖像質(zhì)量。

在母體BMI、胎兒仰臥位及孕周增加的情況下，有利于清晰顯示IT（P＜0.05）（表1）。

BS直徑、IT、BSOB直徑、BS/BSOB與CRL密切相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.73、0.88、0.96、-0.38。胎兒BS直徑、IT、BSOB直徑均隨CRL的增加呈線性增加，BS/BSOB隨CRL的增加呈線性遞減。BS直徑、IT、BSOB直徑、BS/BSOB與CRL相關(guān)性分析及直線回歸方程見(jiàn)表2，其散點(diǎn)圖見(jiàn)圖2～5。

2名超聲醫(yī)師經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，測(cè)量顱后窩各組織結(jié)構(gòu)的組內(nèi)及組間一致性或可靠性結(jié)果：BS直徑測(cè)量組內(nèi)一致性中等（ICCs=0.621 3），組間一致性一般 （ICCs=0.581 3）；IT組內(nèi)一致性中等（ICCs=0.696 2），組間一致性較好 （ICCs=0.812 5）；BSOB直徑組內(nèi)及組間一致性較好（ICCs≥0.8）（表3）。

表1　影響IT顯示的各因素檢驗(yàn)結(jié)果

表2　BS直徑、IT、BSOB直徑、BS/BSOB與CRL的相關(guān)性分析結(jié)果及直線回歸分析結(jié)果

表3　測(cè)量一致性的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

圖2　BS直徑與頭臀長(zhǎng)的散點(diǎn)圖。Figure　2.The scatter diagram of BS and CRL.

圖3　IT與頭臀長(zhǎng)的散點(diǎn)圖。Figure　3.The scatter diagram of IT and CRL.

圖4　BSOB直徑與頭臀長(zhǎng)的散點(diǎn)圖。Figure　4.　The scatter diagram of BSOB and CRL.

圖5　BS/BSOB比值與頭臀長(zhǎng)的散點(diǎn)圖。Figure　5.The scatter diagram of BS to BSOB ratio and CRL.

3　討論

隨著超聲儀器清晰度的提高與診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，使得11～13+6周早孕期診斷胎兒畸形成為可能。最近有學(xué)者提出IT的概念，即在孕11～13+6周時(shí)，在測(cè)量NT的正中矢狀面上，BS后緣與第四腦室脈絡(luò)叢前緣之間的無(wú)回聲區(qū)，也就是IT。IT的擴(kuò)大與縮小與Blake's囊腫、Dandy-Walker綜合征、脊柱裂等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天性畸形密切相關(guān)［1-4］。

胎兒脊柱裂是由后神經(jīng)孔閉合失敗所致，其主要特征是指背側(cè)的兩個(gè)椎弓未能融合在一起而引起的脊柱畸形，脊膜和（或）脊髓通過(guò)未完全閉合的脊柱疝出或向外露出［5］。目前，主要依靠母體血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）、羊水AFP與超聲檢查來(lái)診斷開(kāi)放性脊柱裂（OSB）。OSB可致胎兒的腦脊液從裂口滲漏至羊膜腔內(nèi)，由于腦脊液的減少，蛛網(wǎng)膜下腔壓力逐漸減低，中腦向后移位，大腦腳扭曲而與枕骨平行，CM及第四腦室減小或消失，繼而形成“檸檬頭”及“香蕉形小腦”等OSB的超聲診斷金指標(biāo)。有學(xué)者報(bào)道，11～13+6周胎兒IT的縮小或者消失與OSB密切相關(guān)［6］。

也有學(xué)者報(bào)道，孕11～13+6周胎兒IT的擴(kuò)大與Dandy-Walker綜合征［7］及Blake's囊腫［8］有關(guān)。Dandy-Walker綜合征是一組顱后窩的畸形，包括Dandy-Walker畸形、Dandy-Walker變異型畸形及巨CM。關(guān)于Dandy-Walker綜合征的發(fā)病機(jī)制，目前多認(rèn)為是在第四腦室正中孔形成以前開(kāi)始的，推測(cè)是由來(lái)自菱腦頂部的斜形唇不能完全分化，來(lái)自翼板的斜形唇的神經(jīng)細(xì)胞不能進(jìn)行正常增殖和移行，造成小腦蚓部發(fā)育不全和下橄欖核的異位引起［9］。Lachmann等［4］報(bào)道，Dandy-Walker綜合征胎兒在孕11～13+6周時(shí)，可觀察到第四腦室與CM分界顯示不清，在Dandy-Walker綜合征胎兒中，BSOB平均直徑明顯高于正常對(duì)照組，BS/BSOB值在Dandy-Walker綜合征胎兒中減低 （BS值在正常胎兒與Dandy-Walker綜合征胎兒中沒(méi)有明顯差異）。孕早期測(cè)量BSOB直徑等顱后窩相關(guān)參數(shù)可盡早篩查出關(guān)于顱后窩的結(jié)構(gòu)性異常。

Beamon等［10］認(rèn)為，IT的顯示主要與CRL、孕周、母體BMI及胎位有關(guān)。Fong等［11］認(rèn)為IT的顯示與胎兒胎位及孕周有關(guān)，胎兒仰臥位及孕周的增加有利于IT的顯示。而母體BMI及腹壁厚度與IT的顯示關(guān)系不大，這可能與樣本量太少有關(guān)。本研究表明在正常胎兒中，可清晰準(zhǔn)確辨認(rèn)IT的顯示率為93%，7%因圖像質(zhì)量較差而無(wú)法清晰顯示IT。造成圖像質(zhì)量不清的主要原因與母體BMI、母體腹壁厚度、檢查孕周及胎位密切相關(guān)，而與子宮是否前位無(wú)關(guān)。在母體BMI正常、胎兒仰臥位及檢查孕周增加的情況下，有利于清晰顯示IT；相反，在母體肥胖、胎兒俯臥位及檢查孕周較小的情況下，IT的顯示欠佳。因此，作者認(rèn)為雖然此前有較多報(bào)道稱(chēng)IT的縮小與消失與OSB有關(guān)，但是在孕11～13+6周胎兒IT不能夠清晰準(zhǔn)確辨認(rèn)時(shí)，不可輕易作出胎兒OSB的結(jié)論，此時(shí)需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷（例如母體及羊水AFP、超聲測(cè)量下BS/BSOB比值等），從而防止對(duì)可疑OSB的誤判，避免給患者及其家屬帶來(lái)不必要的思想負(fù)擔(dān)。這一觀點(diǎn)與Solt等［12］的觀點(diǎn)也較為一致，他的研究小組發(fā)現(xiàn)在某些OSB胎兒中，第四腦室可見(jiàn)顯示，而在某些正常胎兒中，第四腦室也有不可辨認(rèn)的情況，以第四腦室是否消失作為評(píng)判OSB的指標(biāo)，其假陽(yáng)性與假陰性率分別為2%、55%，敏感性與特異性分別為0.45、0.98。

Lachmann等［3-4］研究表明，用BS/BSOB比值產(chǎn)前篩查OSB與Dandy-Walker綜合征，比單純采用IT值具有更高臨床使用價(jià)值。正常胎兒BS/BSOB比值小于1，而在OSB胎兒中，BS/BSOB比值大于正常值第95百分位數(shù)。相反，在小腦蚓部完全缺失的Dandy-Walker綜合征胎兒中，BS/BSOB比值小于正常值第5百分位數(shù)。Garcia-Posada等［13］報(bào)道，在5例OSB胎兒中，BS/BSOB比值均增大，而IT顯示不清的有2例。因此，作者認(rèn)為雖然本研究只是針對(duì)正常胎兒組，未加入OSB組胎兒進(jìn)行對(duì)比分析，但是從影響IT顯示率的母體及胎兒因素及7%的IT未顯示情況分析，在IT顯示不清晰的情況下，結(jié)合BS/ BSOB比值是篩查OSB的最佳方案。

綜上所述，孕早期獲得清晰胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)聲像圖，不僅需要對(duì)超聲醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，而且需要避免母體及胎兒不利因素對(duì)圖像質(zhì)量的影響。顱后窩各結(jié)構(gòu)測(cè)量具有較好的一致性，為今后孕早期篩查胎兒畸形奠定了基礎(chǔ)。在胎兒正中矢狀面上觀察頸項(xiàng)透明層的同時(shí)，熟悉顱后窩的解剖結(jié)構(gòu)并將之測(cè)量對(duì)比，對(duì)于孕早期排查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常具有重要意義。

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Evaluation of posterior fossa in normal fetuses at the 11～13+6gestational weeks

LI Shun-zhenl，HU Xing-rongl，LI Qiangl，LIU Zhi-yil，LI Yang2
（l.The Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture，Enshi Hubei 445000，China；2.Department of Radiology，the Second Hospital of Shandong University，Jinan 2500ll，China）

Objective：To establish the normal reference ranges of the posterior fossa structure in normal fetuses at the 11～13+6gestational weeks.Methods：Two hundreds and thirty-eight normal fetuses at the gestational age 11 to 13+6weeks were selected.Maternal and fetal factors were analyzed which would affect the posterior fossa's appearance.The parameters of the posterior fossa were measured in mid-sagittal plane.We compared the parameters with the crown-rump length（CRL），used linear regression analysis to get the linear regression equation and drew scatter diagram.Thirty randomly selected cases were reviewed for intraobserver and interobserver reliability.Results：In the 238 normal fetuses，intracranial translucency was seen in 222（93%）.The main factors influencing the image quality were obesity（n=13），fetal position（n=10），retroverted uterus（n=5）and cesarean scar（n=3）.With increasing CRL，there was a significant increase in brain stem diameter，intracranial translucency diameter and brain stem-occipital bone diameter.The brain stem diameter-to-brain stem-occipital bone diameter ratio decreased with increasing CRL.Intraobserver intraclass correlation coefficients of BS，IT，BSOB were 0.6213，0.6962 and 0.9361. Intreobserver intraclass correlation coefficients of BS，IT，BSOB were 0.581 3，0.812 5 and 0.960 1.Conclusions：To obtain clear fetal posterior fossa structures'sonogram，we not only need to standardize the training of the ultrasound physician，but also need to avoid the influence of maternal and fetal adverse factors on image quality.The measurement of posterior fossa structures is reproducible，and it will be useful for the future of early pregnancy screening for fetal malformation.

Cranial fossa，posterior；Fetus；Ultrasonography，prenatal

R714.5；R445.1

A

1008-1062（2015）04-0271-04

2014-10-29

李順振（1980-），女，湖北恩施人，主管技師。

李揚(yáng)，山東大學(xué)第二醫(yī)院影像科，250011。