CTA與MRA在診斷脊髓血管畸形中的價(jià)值及其臨床應(yīng)用

蘇　宇，時(shí)　博，高思佳

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng)　110001；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng)　110004）

CTA與MRA在診斷脊髓血管畸形中的價(jià)值及其臨床應(yīng)用

蘇宇1，時(shí)博2，高思佳1

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng)110001；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng)110004）

目的：評(píng)價(jià)640層多層螺旋CT血管成像（CTA）與3.0T動(dòng)態(tài)MR血管成像（CE-MRA）在診斷脊髓血管畸形中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：19例臨床懷疑脊髓血管病變的患者，其中11例行多層螺旋CTA檢查，10例行CE-MRA檢查，16例接受DSA治療，3例接受手術(shù)治療。結(jié)果：11例行CTA檢查中有4例為硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（SDAVF），4例為髓周動(dòng)靜瘺（PMAVF），2例為脊髓動(dòng)靜脈畸形（SCAVF），8例與DSA診斷一致，1例DSA為陰性；10例行MRA檢查中有7例為SDAVF，其中2例SDAVF CTA檢查未顯示供血?jiǎng)用}及瘺口，CE-MRA顯示很好的供血?jiǎng)用}及瘺口，2例為PMAVF，1例為SCAVF，均與DSA診斷一致。結(jié)論：3.0T CE-MRA對(duì)顯示脊髓血管畸形的供血?jiǎng)用}及瘺口，在診斷脊髓血管畸形中優(yōu)于CTA；脊髓CTA對(duì)脊髓血管畸形的診斷有很大的價(jià)值，可作為DSA檢查前的篩選檢查，并對(duì)DSA有指導(dǎo)作用；而3.0T CE-MRA可快速、無(wú)創(chuàng)、清晰地顯示脊髓血管畸形的供血?jiǎng)用}及瘺口；CTA、CE-MRA在診斷脊髓血管畸形、協(xié)助制定治療方案及術(shù)后隨訪等方面具有重要價(jià)值。

動(dòng)靜脈畸形；脊髓；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；磁共振血管造影術(shù)

脊髓血供比較復(fù)雜，正常脊髓血管非常纖細(xì)，如脊髓前動(dòng)脈 （Anterior spinal artery，ASA）直徑約0.2～0.8 mm，Adamkievicz動(dòng)脈 （Adamkievicz artery，AKA）直徑約0.5～1.0 mm［1］。所以需要較高的空間分辨率才能觀察到脊髓血管。脊髓血管畸形包括硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（SDAVF）、髓周動(dòng)靜瘺（PMAVF）、脊髓動(dòng)靜脈畸形（SCAVF）［2］。脊髓血管畸形雖然不是常見(jiàn)病，但致殘率較高，早期診斷、早期治療能明顯改善患者的預(yù)后［3-4］。DSA對(duì)脊髓的分辨力較高，一直作為檢查脊髓血管的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5-6］，但DSA是一種有創(chuàng)檢查方法，操作復(fù)雜，并發(fā)癥及禁忌癥多。脊髓血管畸形的治療方法主要為手術(shù)切除和血管栓塞治療［7］。隨著現(xiàn)代CT和MRI影像技術(shù)的進(jìn)步，均可對(duì)脊髓血管進(jìn)行成像。本研究探討640層螺旋CT血管成像（CTA）與3.0T動(dòng)態(tài)MR血管成像（CE-MRA）在診斷脊髓血管畸形中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集我院2011年5月—2014年5月19例脊髓血管畸形患者，其中男12例，女7例，年齡45～83歲，中位年齡64歲。主要臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性雙下肢麻木、無(wú)力、疼痛，可伴有感覺(jué)障礙，腰部疼痛史。臨床表現(xiàn)均疑有脊髓血管性病變，建議行脊髓血管增強(qiáng)CTA或MRA檢查。16例接受DSA治療，3例接受手術(shù)治療。

1.2儀器與方法

1.2.1640層螺旋CT

采用東芝640層螺旋CT，層厚0.50 mm，層間距0.30 mm，DFOV 26.9 cm，管電壓120 kV，管電流197 mA，延遲掃描時(shí)間取決于小劑量試驗(yàn)（掃描自動(dòng)監(jiān)測(cè)軟件Smariprep），一般為15～255 s，動(dòng)脈期相掃描模式，對(duì)比劑注射流率為6.0 mL/s。采用與脊髓血管解剖方向平行的冠狀面和矢狀面重組脊髓血管，選用最大信號(hào)強(qiáng)度投影法（MIP）和表面遮蓋法（SSD）。

1.2.23D-CE-MRA

采用GE HDx TWinspeed 3.0T MR儀，8通道CTL脊柱線圈，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注約20mL的MR對(duì)比劑（釓雙胺，0.5 mmol/mL），流率3 mL/s。行增強(qiáng)掃描前先采用Test-bolus技術(shù)測(cè)出對(duì)比劑的循環(huán)時(shí)間，然后采用橢圓形中心K空間填充的快速損毀梯度回波序列，TR 3.6 ms，TE 1.3 ms，F(xiàn)A 20，F(xiàn)OA 36cm，矩陣448×384，層厚1.2mm，寬帶125Hz，矢狀位上采集一次原始數(shù)據(jù)作為蒙片，注射對(duì)比劑達(dá)循環(huán)時(shí)間后進(jìn)行掃描，連續(xù)采集3個(gè)時(shí)相數(shù)據(jù)，掃描時(shí)間約3 min。掃描完成后，將圖像上傳至AW 4.4工作站進(jìn)行容積再現(xiàn) （VR）、MIP、曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR）等圖像后處理。

1.2.3DSA

采用GE Innova 3100 DSA機(jī)，以Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，選擇性插管入各節(jié)段脊髓供血?jiǎng)用}（雙側(cè)椎動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干、各肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骶動(dòng)脈等），注入適量碘海醇（300 mgI/mL）進(jìn)行造影。

1.2.4圖像評(píng)價(jià)

由2名資深的神經(jīng)放射醫(yī)師分析脊髓血管增強(qiáng)CTA和MRA圖像，評(píng)價(jià)脊髓血管畸形的類型、供血?jiǎng)用}、瘺口等，同時(shí)評(píng)價(jià)CTA及MRA對(duì)于顯示血管畸形的圖像清晰度及分辨率，經(jīng)共同討論得出結(jié)論后，與DSA或手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

2　結(jié)果

19例臨床懷疑脊髓血管病變的患者，行CTA和MRA檢查，并與DSA及手術(shù)對(duì)比（表1）。19例中，11例行多層螺旋CTA檢查，有4例為PMAVF（圖1），2例為SCAVM（圖2），4例為SDAVF（圖3），8例與DSA診斷一致，1例DSA診斷為陰性，2例SDAVF CTA檢查未顯示供血?jiǎng)用}及瘺口；10例行MRA檢查中有7例為SDAVF，2例為PMAVF（圖4），1例為SCAVF，均與DSA診斷一致，2例SDAVF CTA檢查中未顯示供血?jiǎng)用}及瘺口，而CE-MRA顯示很好的供血?jiǎng)用}及瘺口。其中16例接受DSA治療，3例接受手術(shù)治療。

表1　脊髓CTA與MRA比較

圖1　髓周動(dòng)靜脈瘺CTA圖像。T9～L2脊髓后方可見(jiàn)擴(kuò)張血管影（圖1a），供血?jiǎng)用}來(lái)自左側(cè)T10～T11水平的肋間動(dòng)脈（圖2a）。　圖2　髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形CTA圖。脊髓內(nèi)見(jiàn)擴(kuò)張迂曲的血管（圖2a，2b），供血?jiǎng)用}位于T10椎體下緣（圖2c）。Figure 1.　CTA image of Perimedullary arteriovenous fistula.Dilated blood vessels are seen behind spine T9～L2in Figure 1a，and the blood supply is from T10～T11intercostal artery，as shown in Figure 1b.　Figure 2.　CTA image of intramedullary arteriovenous malformation. Expansion of tortuous vessels is seen in the spinal cord，shown as Figure 2a，2b.The supplying artery is located in the lower edge of T10vertebra as shown in Figure 2c.

圖3硬脊膜動(dòng)靜脈瘺CTA圖像。硬脊膜下見(jiàn)較多迂曲擴(kuò)張的血管 （圖3a），供血?jiǎng)用}位于L1水平（圖3b～3d）。圖4髓周動(dòng)靜脈瘺MRA圖像。C5～T8椎管內(nèi)見(jiàn)迂曲擴(kuò)張血管影（圖4a～4c），供血?jiǎng)用}起自右側(cè)肋頸干（圖4d）。

Figure 3.CTA of dural arteriovenous fistula.A lot of tortuous expanded blood vessels are seen subdural，as Figure 3a.The supplying artery is located at L1level，as shown in Figure 3b～3c. Figure 4.MRA of perimedullary arteriovenousfistula.Tortuousdilatedblood vessels are seen within the spinal canal at level C5～T8，shown as Figure 4a～4c.The supplying artery arises from the right side of costocervical trunk as shown in Figure 4d.

3　討論

臨床上脊髓血管畸形是非常少見(jiàn)的血管病變，約占脊髓占位性病變的3%～11%［8］，臨床癥狀往往由脊髓受壓、缺血、出血和脊髓神經(jīng)根受壓引起，發(fā)病較急，呈進(jìn)展性下肢無(wú)力和（或）不同平面的感覺(jué)障礙，甚至排便障礙。若不能及時(shí)診斷和治療，將導(dǎo)致災(zāi)難性后果。脊髓血管畸形包括SCAVM、SDAVF和PMAVF。脊髓動(dòng)靜脈瘺（包括SDAVF和PMAVF）是脊髓血管畸形中最常見(jiàn)的類型。本研究中11例為SDAVF，6例為PMAVF，3例為SCAVF。脊髓血管非常纖細(xì)，對(duì)于CT及MRI要極高的空間分辨率才能顯示，因此，DSA是診斷脊髓血管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，可以實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地觀察瘺口、供血?jiǎng)用}及引流靜脈。本文1例脊髓CTA已明確見(jiàn)到病變，手術(shù)也證實(shí)了脊髓CTA的診斷，而DSA卻未顯示病變，分析其原因可能是因?yàn)樵煊皶r(shí)供血?jiǎng)用}與引流靜脈之間的壓力相關(guān)性使造影劑不能通過(guò)瘺口到達(dá)引流靜脈內(nèi)，從而使DSA未見(jiàn)顯示。因此，脊髓DSA的檢查并不完全可靠，同時(shí)為有創(chuàng)性檢查，輻射劑量大，脊髓供血?jiǎng)用}也多，造影難度也增大，所以，臨床上非常希望能用非創(chuàng)傷的檢查方法如脊髓CTA或MRA逐步替代DSA或指導(dǎo)脊髓動(dòng)脈導(dǎo)管造影，并縮短其操作時(shí)間。本研究就是評(píng)價(jià)CTA及MRA在脊髓血管畸形中的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)于脊髓CTA的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，國(guó)外Lai等［9］使用16層螺旋CT診斷，報(bào)道了8個(gè) SDAVF的病例，認(rèn)為脊髓多層螺旋CTA在發(fā)現(xiàn)瘺口、供血?jiǎng)用}和引流靜脈上均具有優(yōu)勢(shì)。本研究應(yīng)用640層多排螺旋CT，采用動(dòng)態(tài)容積掃描，掃描速度明顯加快，一次掃描范圍加大，減少掃描時(shí)間，掃描過(guò)程可以更準(zhǔn)確的抓住采集時(shí)間點(diǎn)，同時(shí)采用較高流速（6 mL/s）及高濃度造影劑（370 mgI/mL），使脊髓血管能更清晰顯示，圖像質(zhì)量的空間分辨率及時(shí)間分辨率也明顯提高，同時(shí)應(yīng)用640層CT進(jìn)行脊髓CTA檢查，輻射劑量也有所減低。近幾年來(lái)隨著影像技術(shù)的發(fā)展，MRI圖像空間/時(shí)間分辨率明顯提高，也能實(shí)現(xiàn)脊髓MRA的成像，更準(zhǔn)確、方便地查找供血?jiǎng)用}、引流靜脈及瘺口位置，為脊髓血管畸形的診斷及治療提供更多信息，有利于發(fā)現(xiàn)更多的微小病變，減少遺漏，有助于檢出多支供血?jiǎng)用}的脊髓血管畸形及小動(dòng)脈瘤等。本研究19例中，2例SDAVF CTA檢查未顯示供血?jiǎng)用}及瘺口，而MRA檢查能很好的顯示供血?jiǎng)用}及瘺口，表明MRA對(duì)脊髓血管的成像分辨率高于CTA，MRI敏感度及分辨率本就高于CT，對(duì)于增強(qiáng)血管的顯示，少量造影劑進(jìn)入血管內(nèi)并可引起局部血管內(nèi)磁場(chǎng)與血管周?chē)艌?chǎng)的區(qū)別，而CTA對(duì)于血管顯影要求，造影劑進(jìn)入血管內(nèi)必須達(dá)到一定的濃度才能更好的顯示血管，即使達(dá)到一定濃度后，血管與周?chē)M織的對(duì)比也低于MRI，這可能是MRA對(duì)血管的顯示高于CTA的主要原因。但MRA對(duì)脊髓血管的成像要求在掃描時(shí)必須明確脊髓血管畸形范圍，因?yàn)镸RI掃描速度慢，范圍小，因此，不可能全范圍的顯示脊髓的全長(zhǎng)度，這是脊髓MRA的缺點(diǎn)，從而使MRA不能作為脊髓血管疾病的篩選方法；而CTA掃描速度快，范圍長(zhǎng)，可在短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)脊髓全長(zhǎng)度的掃描，但是輻射劑量大，因此，CTA可作為脊髓血管疾病的篩選方法。脊髓CTA可以很好地顯示血管畸形的供血?jiǎng)用}、引流靜脈及瘺口位置，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。DSA是診斷脊髓血管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，能觀察造影劑在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)態(tài)影像，可以實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地觀察瘺口、供血?jiǎng)用}及引流靜脈，但為有創(chuàng)性檢查，輻射劑量大，需大量含碘對(duì)比劑，且技術(shù)要求高、操作復(fù)雜、可能出現(xiàn)截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，CTA是一種無(wú)創(chuàng)的、掃描速度快、掃描范圍大、輻射劑量大的成像技術(shù)。MRA是一種分辨率較高、無(wú)輻射劑量、掃描范圍較小、掃描速度較慢的成像技術(shù)。DSA則是診斷脊髓血管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)、技術(shù)要求高。因此，對(duì)于臨床可疑的脊髓血管畸形患者，首選的影像檢查方法為CTA，因?yàn)镃TA能大部分顯示血管病變，對(duì)臨床治療提供必要的需求，如CTA未能顯示供血?jiǎng)用}或瘺口，可進(jìn)一步行MRA或DSA檢查，同時(shí)DSA也是脊髓血管畸形治療的一種方案。

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Evaluation of the clinical value of 640-slice spiral CT angiography and 3.0T dynamic MR angiography in the diagnosis of spinal vascular malformations

SU Yul，SHI Bo2，GAO Si-jial
（l.Department of Radiology，the First Hospital of China Medical University，Shenyang ll000l，China；2.Department of Ultrasound，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang ll0004，China）

Objective：To evaluate the clinical value of 640-slice spiral CT angiography（CTA）and 3.0T dynamic MR angiography（CE-MRA）in the diagnosis of spinal vascular malformations.Methods：Nineteen cases of clinically suspected spinal vascular disease patients，including 11 cases with CTA examinations，10 patients with CE-MRA examination，16 with DSA treatment and 3 with surgery were studied.Results：Four of the 11 cases with CTA examinations were SDAVF，4 were PMAVF and 2 were SCAVF.Eight were consistent with the DSA diagnosis，and the DSA of one case was negative.Seven of the 10 cases with MRA examinations were SDAVF，in 2 of which CTA examinations did not display the artery and the fistula，but CE-MRA showed the artery and the fistula well.Two cases were PMAVF and 1 case was SCAVM，all consistent with the DSA diagnosis.Conclusion：3.0T CE-MRA is better than CTA in displaying the spinal vascular malformations artery and fistula，and in diagnosing of spinal vascular malformations.CTA spinal angiography has a great value in the diagnosis of the spinal vascular malformations，and can be used as a screening examination prior to the DSA to guide the DSA.While 3.0T CE-MRA can display the spinal vascular malformations artery and fistula quickly，noninvasively and clearly.CTA and CEMRA are of great value in diagnosing the spinal vascular malformations，in assisting determining the treatments and in the follow-up visits，etc.

Arteriovenous malformations；Spinal cord；Tomography，spiral computed；Magnetic resonance angiography

R744.1；R814.42；R814.43；R445.2

A

1008-1062（2015）04-0267-04

2014-10-23

蘇宇（1981-），女，遼寧遼陽(yáng)人，主治醫(yī)師。

高思佳，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，110001。