超聲造影在不典型肝膿腫鑒別診斷中的意義

卜　嵐，聶　芳，劉　婷，董甜甜，潘　宏

（蘭州大學第二醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州　730030）

超聲造影在不典型肝膿腫鑒別診斷中的意義

卜嵐，聶芳，劉婷，董甜甜，潘宏

（蘭州大學第二醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州730030）

目的：探討不典型肝膿腫超聲造影的增強模式，評價超聲造影在肝膿腫定性診斷中的價值。方法：回顧性分析和總結33例經(jīng)確診的不典型肝膿腫超聲造影的增強特征，并聯(lián)合增強CT進行分析。結果：不典型肝膿腫超聲造影可表現(xiàn)為“花瓣征”、“蜂窩征”、肝段一過性增強，病灶造影后測值可增大、減小或基本不變；超聲造影及增強CT對不典型肝膿腫的敏感性、特異性及準確性差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：超聲造影對不典型肝膿腫有較高的診斷價值，與增強CT聯(lián)合應用可提高診斷率。

肝膿腫；超聲檢查

肝膿腫是臨床較為常見的一種嚴重感染疾病，由于病程處于不同階段及抗生素的廣泛應用，使肝膿腫的超聲影像學表現(xiàn)多樣，其常規(guī)超聲表現(xiàn)不易與其它肝臟腫物鑒別。超聲造影 （Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術能實時動態(tài)反映組織的血流灌注［1-2］，提高鑒別診斷肝內(nèi)局灶性病變（Focal liver lesion，F(xiàn)LL）的能力。本研究回顧性分析33例不典型肝膿腫的CEUS增強特點，并聯(lián)合增強CT（Contrast-enhanced CT，CECT）進行分析。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年8月—2014年8月在我院采用CEUS檢查并確診的33例不典型肝膿腫患者，其中男19例，女14例，年齡18～82歲，平均（52.4±16.7）歲。病灶直徑1.7～12.1 cm，平均（6.9±2.5）cm。臨床表現(xiàn)為間斷發(fā)熱、乏力和白細胞計數(shù)升高，部分有腎炎、肺炎、膽囊炎并膽囊結石、膽管炎、門脈炎或糖尿病等病史，甲胎蛋白均為陰性。

1.2儀器設備及方法

采用飛利浦IU22超聲診斷儀，探頭頻率2～5MHz，常規(guī)超聲記錄并分析病灶的數(shù)目、大小、部位、回聲特點、血流信號及病灶周邊表現(xiàn)。然后選擇最佳觀察切面，進入低機械指數(shù)造影成像模式，采用反向脈沖諧波技術，以團注方式將2.4 mL超聲造影劑SonoVue（Bracco公司，意大利）混懸液快速注入肘靜脈，隨之用5 mL生理鹽水沖注，分析病灶在動脈期（10～30 s）、門脈期（31～120 s）及延遲期（121～180 s）3個時相的增強水平、增強模式及增強形態(tài)。

1.3數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析

所有病例均經(jīng)臨床及病理證實，根據(jù)常規(guī)超聲表現(xiàn)和CEUS特征作計數(shù)統(tǒng)計。采用SPSS 19統(tǒng)計學軟件，以均數(shù)±標準差表示，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1常規(guī)超聲結果

33例經(jīng)臨床及病理證實的不典型肝膿腫患者中，26例單發(fā)，7例多發(fā)，其中2例肝左、右葉均可見，較大者直徑約12.1 cm，較小者直徑約1.7 cm。其中6例表現(xiàn)為不均勻低回聲，邊界模糊，無明顯包膜；3例表現(xiàn)為以囊性回聲為主的混合回聲，邊界尚清，內(nèi)可見細密回聲流動；19例表現(xiàn)為不均勻等回聲，邊界尚清，內(nèi)可見不均勻偏低及偏高回聲；5例表現(xiàn)為實性偏高回聲，邊界尚清；彩色血流顯示部分病灶壁內(nèi)及內(nèi)部可見點狀、短線狀彩色血流信號。

2.2CEUS結果

與常規(guī)超聲相比，CEUS后病灶界限及內(nèi)部結構更加清晰，病灶內(nèi)局部持續(xù)性無造影劑充填，呈“花瓣征”、“蜂窩征”等改變，部分病灶周邊有肝段一過性增強，同時病灶測值與常規(guī)超聲相比，可增大、不變或減?。ū?及圖1～3）。

2.3與CECT結果比較

以病理及抗炎治療后病灶明顯減小為金標準，CEUS及CECT對不典型肝膿腫的敏感性、特異性及準確性對比，差異無明顯統(tǒng)計學意義 （表2）。CEUS中2例被誤診為膽管細胞癌，1例CEUS診斷為肝膿腫，病理為肝血管瘤。CECT中2例誤診為肝癌，1例漏診，1例病理結果為膽管細胞癌。

表2　CEUS與CECT診斷不典型肝膿腫的對比結果

3　討論

肝膿腫的形成大致可分為蜂窩組織炎期、膿腫形成初期和膿腫形成期［3］。不典型的肝膿腫主要是肝膿腫早期、恢復期或抗生素不規(guī)律治療后［4］。同時由于免疫抑制的發(fā)生、器官移植、艾滋病及糖尿病的增加，使得不典型肝膿腫的診斷更加困難［5］。不典型肝膿腫圖像表現(xiàn)多樣，常規(guī)超聲診斷特異性不強，而CEUS更能準確的評估壞死區(qū)域的范圍［6］。早期肝膿腫可能在充分抗感染后完全吸收消退，大范圍液化的肝膿腫可通過微創(chuàng)外科引流取得良好的治療效果［5］，所以影像學中肝膿腫的正確診斷就顯得尤為重要。

本組不典型肝膿腫的CEUS主要表現(xiàn)為：①病灶大小，在本組33例病灶造影后邊界更加清晰，其中12例病灶測值增大，分析原因可能是因為CEUS可以清晰的顯示病灶內(nèi)壞死結構及周邊炎性改變，造成造影后病灶周邊炎性反應清晰顯示，測值增大，這與曹兵生等［7］提出的觀點一致。另外，發(fā)現(xiàn)11例病灶測值減小，CEUS雖然可以使病灶顯示更加清晰，但在一定程度上不能將病變周圍的炎癥反應與周圍正常肝組織分界清楚，造成超聲造影后測值有不同程度的減?。y量非病灶真正大?。?，而常規(guī)超聲在一定程度上也可以反映出病灶結構異常及周邊炎性范圍。另外，10例病灶在造影前后測值未見明顯變化，可能是由于此時病灶處于膿腫形成期，周邊炎性反應較輕。因此，病灶在造影后測值增大或減小，可能與周邊炎性滲出、水腫的不同程度有關。②肝段一過性增強，主要指造影后動脈相早期膿腫周圍局部肝組織出現(xiàn)呈楔形或片形一過性增強，并形成明顯邊界，但這種增強于門脈期消失。Gabata等［8］對其進行了病理學研究，認為可能與肝膿腫周圍門靜脈狹窄，同時存在肝靜脈受阻，而肝動脈受累較輕，血流代償性增加有關。也有學者認為與肝膿腫早期膿腫壁尚未形成有關［3］。本組研究中僅發(fā)現(xiàn)3例，可能與病灶周邊炎性反應、結構組成及檢查者對此征象的認識程度有關。③“花瓣征”，表現(xiàn)為在造影后病灶呈多個分隔相連呈花瓣狀改變，本研究中2例病理證實此時病灶處于蜂窩組織炎期，其內(nèi)部及周邊大量炎細胞浸潤，造成造影劑的彌漫性充填，而中央壞死區(qū)的血管破壞，多個小的壞死區(qū)聚集成簇或融合成團，中間可有殘存的肝組織，呈“花瓣征”。因此，“花瓣征”可能為肝膿腫在蜂窩組織炎期的特征性表現(xiàn)，與汪娜等［3］研究結果一致。④“蜂窩征”，病灶表現(xiàn)為多個小的環(huán)狀增強堆積，呈蜂窩狀改變。病理改變?yōu)槎喟l(fā)性小液化壞死灶，并形成多個細小膿腔，中間及周邊殘留肝臟的網(wǎng)狀支架，造影劑充填未壞死的網(wǎng)狀支架內(nèi)小血管，呈蜂窩狀強化。與汪娜等［3］研究認為此征象為膿腫形成初期的特征性改變一致。有研究證明，如以“蜂窩征”作為診斷不典型肝膿腫的指標，可明顯提高肝膿腫的診斷率［4］。⑤本組研究發(fā)現(xiàn)在CEUS后，所有病灶在動脈期平均15.0 s均呈現(xiàn)快速整體增強，病灶回聲在動脈期均高于或等于肝實質(zhì)，門脈期12例病灶呈現(xiàn)等增強改變，21例病灶呈低增強改變，即64%的病灶在CEUS中呈現(xiàn)“快進慢出”征象，此征象在某種程度上反映病灶的非腫瘤性［9］。同時，還有36%的病灶呈現(xiàn)“快進快出”的惡性腫瘤的增強模式，有研究表明，這種“快進快出”增強模式可出現(xiàn)在早期不典型肝膿腫中［10］。所以，從超聲造影時相上的變化診斷不典型肝膿腫相對還是比較困難的，此時應結合臨床癥狀、實驗室檢查及其他影像學檢查結果。

在比較分析CEUS和CECT診斷肝膿腫時，兩者均可顯示膿腫內(nèi)部結構及周圍血管情況，提供組織炎性改變的血流信息，多數(shù)情況下均能準確診斷，但由于兩者的成像原理和掃查方法不同，對同一病灶的診斷意見有時不一致［11］。以病理及抗炎治療后病灶明顯減小為金標準，本研究中，CEUS有3例誤診，其中1例誤診為膽管細胞癌，可能是由于病灶處于膿腫早期呈低回聲，超聲造影呈現(xiàn)“快進快出”增強模式而誤診；1例病理診斷為肝血管瘤，可能是由于該血管瘤征象在超聲造影中不典型，圖像極其相似而誤診。在CECT中1例漏診，而CEUS在4天后卻正確診斷（病灶直徑約1.7 cm），分析原因可能是因為行CECT檢查時病灶較小而未能顯示或斷層時遺漏；2例誤診，可能是不典型肝膿腫與部分肝癌的增強模式相似，鑒別診斷困難。CEUS與CECT聯(lián)合應用，診斷準確性為96.7%，高于單獨應用CEUS及CECT，雖然在統(tǒng)計學上無明顯差異，但各有優(yōu)勢，聯(lián)合應用可提高診斷率。

綜上所述，不典型肝膿腫的聲像圖表現(xiàn)與其病理過程及膿腫的液化程度有關，更因為其增強模式與惡性腫瘤有部分重疊，因此，“花瓣征”、“蜂窩征”、部分病灶周邊肝段一過性增強以及病灶在造影后測值可增大或減小在不典型肝膿腫的診斷中提供重要鑒別診斷信息。與CECT聯(lián)合應用，并結合臨床資料及短時抗炎后復查，能顯著提高本病的診斷與鑒別診斷水平，同時為臨床選擇抗炎、穿刺引流或其他手術治療提供可靠依據(jù)。

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The significance of contrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis of atypical liver abscess

BU Lan，NIE Fang，LIU Ting，DONG Tian-tian，PAN Hong
（Department of Medical Ultrasound，Lanzhou University Second Hospital，Lanzhou 730030，China）

Objective：To investigate the enhancement mode and to evaluate the qualitative diagnosis of contrast-enhanced ultrasound of atypical liver abscess.Methods：The contrast-enhanced ultrasound features of 33 cases of atypical liver abscesses were compared with contrast-enhanced CT retrospectively.Results：The“Rosette sign”，“Honeycombing sign”and transient enhancement sign were found in atypical liver abscesses.The measurements of lesions could increase，diminish，or basically remain unchanged.The sensitivity，specificity and diagnosis accuracy of atypical liver abscesses were not statistically different between contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced CT（P＞0.05）.Conclusion：Contrast-enhanced ultrasound has higher value in the diagnosis of atypical liver abscesses，and combination with enhanced CT can improve the diagnostic accuracy significantly.

Liver abscess；Ultrasonography

R575.4；R445.1

A

1008-1062（2015）04-0264-03

2014-11-03；

2014-12-18

卜嵐（1986-），女，山西運城人，在讀碩士研究生。

聶芳，蘭州大學第二醫(yī)院超聲科，730030。