幼兒神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良MRI診斷

趙　飛，肖江喜

（1.航天中心醫(yī)院影像科，北京　100049；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京　100034）

?論著?

幼兒神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良MRI診斷

趙飛1，肖江喜2

（1.航天中心醫(yī)院影像科，北京100049；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京100034）

目的：探討幼兒神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良（Infantile neuroaxonal dystrophy，INAD）的MRI表現(xiàn)特征，進(jìn)而提高對該病的影像學(xué)認(rèn)識，為臨床早期診斷提供幫助。方法：對本院診斷的13例INAD患者的MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧分析，男9例，女4例，記錄小腦萎縮的部位、程度，小腦皮層、白質(zhì)信號改變，腦干的異常，基底節(jié)及幕上白質(zhì)信號改變。總結(jié)INAD的頭顱MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果：①所有病例均有小腦萎縮，8例為輕度萎縮，5例為重度萎縮；②2例伴有大腦萎縮，2例伴有腦干萎縮，1例伴有胼胝體萎縮；③2例小腦皮層T2-FLAIR呈高信號；④5例幕上腦白質(zhì)T2WI呈高信號；⑤1例雙側(cè)蒼白球T2WI、T2-FLAIR、DWI呈低信號。結(jié)論：INAD的MRI表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)，小腦萎縮是最主要的征象，并且呈進(jìn)展性；同時可以伴有大腦及腦干的萎縮；小腦皮層T2WI信號增高；基底節(jié)鐵沉積增多所致對稱性T2WI信號減低；幕上白質(zhì)脫髓鞘，主要表現(xiàn)為深部腦白質(zhì)T2WI信號增高；灰質(zhì)核團(tuán)較少受累。

神經(jīng)軸突營養(yǎng)不良；磁共振成像

幼兒神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良 （Infantile neuroaxonal dystrophy，INAD）是一種罕見的神經(jīng)變性疾病，多發(fā)于2歲前，預(yù)后差，由PLA2G6基因突變引起，國外有關(guān)其影像學(xué)報道較少，而國內(nèi)還沒有報道。本研究的目的是通過回顧分析我院13例患者的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)而加深對該病的影像學(xué)認(rèn)識。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧總結(jié)北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科經(jīng)臨床證實(shí)的INAD患者13例，其中經(jīng)組織病理活檢證實(shí)2例，經(jīng)基因診斷發(fā)現(xiàn)PLA2G6基因突變11例，所有病例均進(jìn)行了頭顱MRI檢查。患兒男9例，女4例，其中2例為兄弟，1例有家族史。發(fā)病年齡8月～2歲，中位年齡1.5歲。臨床上均以智力、運(yùn)動倒退為首發(fā)癥狀，伴有錐體束征，肌張力減低，1例出現(xiàn)眼震，3例視神經(jīng)萎縮。

1.2檢查方法

采用1.5T或3.0T MR掃描儀進(jìn)行檢查，分別獲得T1WI、T2WI、T2-FLAIR橫軸位，T1WI矢狀位，T2-FLAIR冠狀位，DWI橫軸位圖像。掃描參數(shù)：T1WI，TR/TE=1 503 ms/25 ms，層厚5 mm，間距1 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm；T2WI，TR/TE=5 000 ms/110 ms，層厚5 mm，間距1 cm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm；DWI，b值為0 s/mm2和1 000 s/mm2。由2位神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師對影像進(jìn)行評價，經(jīng)協(xié)商后共同記錄病變累及部位和小腦萎縮程度。

基于目測，我們把小腦萎縮分為輕度和重度兩種。輕度萎縮表現(xiàn)為小腦葉狀溝增寬，而整體小腦體積并沒有減少。重度萎縮表現(xiàn)為除了腦溝增寬變深以外，整個小腦體積明顯縮小。

在觀察小腦萎縮時，冠狀位比橫軸位可更清楚、準(zhǔn)確的評價萎縮程度，并且在觀察小腦萎縮的同時可以更好的觀察小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)信號的變化，而矢狀位在觀察腦干、胼胝體等中線結(jié)構(gòu)改變時很有幫助。

2　結(jié)果

所有病例均可見小腦萎縮，8例為輕度萎縮，5例為重度萎縮，其中有3例進(jìn)行了隨訪，可見小腦萎縮程度加重，小腦萎縮主要表現(xiàn)為小腦腦溝增寬，腦葉體積縮小，第四腦室擴(kuò)大，其中4例以下蚓部萎縮為主（圖1a），多為發(fā)病早期。另有2例伴有腦干萎縮（圖2a，2b）；2例伴有大腦萎縮，主要表現(xiàn)為額葉腦組織變薄，腦溝增寬，側(cè)腦室增大（圖1b）；1例伴有胼胝體萎縮。2例小腦半球皮層出現(xiàn)T2-FLAIR高信號 （圖1c）；7例伴有幕上腦白質(zhì)T2WI信號增高，主要位于側(cè)腦室周圍，以前、后角區(qū)及視放射為著（圖3a，3b）。1例伴有雙側(cè)蒼白球T2WI、T2-FLAIR、DWI低信號（圖4）。

圖1　a～1c　女，18月，智力、運(yùn)動倒退，抽搐，視聽障礙。圖1a示小腦重度萎縮，以下蚓部為著；圖1b示雙側(cè)額葉腦溝增寬；圖1c示小腦皮層T2-FLAIR信號增高。　圖2a，2b　女，19月，智力、運(yùn)動倒退，MRI示小腦明顯萎縮，伴腦干萎縮。　圖3a，3b　男，22月，8月開始智力、運(yùn)動倒退。MRI示側(cè)腦室周圍白質(zhì)T2-FLAIR信號增高。　圖4　男，21月，15月出現(xiàn)智力、運(yùn)動倒退，無驚厥。MRI示雙側(cè)蒼白球T2WI低信號，大腦腦溝增寬。Figure 1a～1c.　Female，18 months old，with intelligence and movement backward，convulsions，visual and hearing disorders.Figure 1a shows severe cerebellum atrophy，inferior vermis more prominent；Figure 1b shows broadening of bilateral frontal brain sulcus；Figure 1c shows the T2-FLAIR signal of cerebellum cortex increases.　Figure 2a，2b.　Female，19 months old，with intelligence and movement backward.MRI shows obvious cerebellum atrophy and brain stem atrophy.　Figure 3a，3b.　Male，22 months old，with intelligence and movement backward from 8 months old.MRI shows T2-FLAIR signal of white matter around lateral ventricle increases.　Figure 4.　Male，21 months old，with intelligence and movement backward from 15 months old，without a convulsion.MRI shows bilateral pallidum is of T2WI low signal，and the sulci of the brain is widened.

3　討論

INAD是一種常染色體隱性遺傳的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，發(fā)病早，常在3歲以前，進(jìn)展迅速，常在10歲以前死亡，臨床表現(xiàn)主要為快速進(jìn)行性張力減低，對稱性錐體束征，腱反射亢進(jìn)，痙攣性四肢癱瘓，運(yùn)動及認(rèn)知能力的明顯倒退，視力受損，眼球震顫，并且眼征出現(xiàn)較早，視神經(jīng)萎縮常在發(fā)病后10～24月出現(xiàn)［1］。INAD可以單發(fā)也可以呈現(xiàn)家族性，本組病例中有一對兄弟，另有一個女性患兒有家族史。過去診斷該病需要依據(jù)臨床癥狀及組織活檢，即突觸前終端的神經(jīng)軸索球狀體樣腫脹［2］，近年來發(fā)現(xiàn)該病的致病基因是PLA2G6突變，該基因編碼胞漿非Ca2+依賴型磷脂酶A2-VIA組［3］。

MRI在診斷該病的過程中起著重要的作用，因?yàn)槠淇梢悦舾械妮^早期發(fā)現(xiàn)該病的神經(jīng)系統(tǒng)改變，對疾病的診斷、病情的進(jìn)展隨訪有很大幫助。INAD的典型MRI表現(xiàn)為彌漫的進(jìn)行性小腦萎縮。病理基礎(chǔ)主要是小腦皮質(zhì)層結(jié)構(gòu)幾乎完全破壞，蒲肯野細(xì)胞幾乎完全被破壞消失，并由Bergmann's星形細(xì)胞代替，小腦白質(zhì)神經(jīng)纖維脫髓鞘及膠質(zhì)細(xì)胞增生明顯，齒狀核神經(jīng)細(xì)胞也減少，但不如皮層明顯，表現(xiàn)不同程度的變性、萎縮，細(xì)胞質(zhì)嗜酸細(xì)胞增多。本組所有病例都有不同程度的小腦萎縮，小腦萎縮主要表現(xiàn)為小腦腦溝增寬，實(shí)質(zhì)容積減少，第四腦室偶有擴(kuò)大。8例為輕度萎縮，5例為重度萎縮，提示在病程的不同階段小腦萎縮的程度不同，本組病例中有3例進(jìn)行了隨訪，小腦萎縮的程度均加重，這也證明了本病呈現(xiàn)進(jìn)行性小腦萎縮。本組病例中小腦萎縮以下蚓部萎縮為主，具體原因不明，有待進(jìn)一步研究。另外，因?yàn)楸静】梢岳奂罢麄€神經(jīng)系統(tǒng)，所以也可看到同時伴有腦干、大腦及胼胝體的萎縮。本組病例中2例伴有大腦萎縮、2例伴有腦干萎縮、1例伴有胼胝體萎縮。其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病也可以出現(xiàn)小腦萎縮，例如神經(jīng)元蠟樣脂質(zhì)沉積癥（NCL）、遺傳性共濟(jì)失調(diào)，在這些疾病中，小腦萎縮出現(xiàn)在病程的后期，而本病在發(fā)病初期就可出現(xiàn)小腦萎縮。

國外大多文獻(xiàn)報道小腦皮層T2WI高信號是本病較特異的MRI表現(xiàn)［4-7］，尤其是同時伴有小腦萎縮的時候，被認(rèn)為是該病較特征性的、可靠的征象，該征象主要是由于廣泛的膠質(zhì)增生、神經(jīng)元丟失、皮層萎縮、脫髓鞘引起的［8］。但是本組病例中僅有2例出現(xiàn)了小腦皮層T2WI高信號，國外也有文獻(xiàn)指出缺乏這個征象并不能排除本病［9］，這可能與PLA2G6基因突變有關(guān)，他們認(rèn)為PLA2G6基因突變可以只出現(xiàn)小腦萎縮，而不出現(xiàn)小腦皮層信號的改變，這可能與個體突變的位點(diǎn)及類型有關(guān)。相關(guān)研究指出新發(fā)現(xiàn)了12種突變［10］，但具體不同突變會引起何種影像學(xué)表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。另外，疾病的不同組織病理學(xué)階段可能會導(dǎo)致信號出現(xiàn)不同。我們認(rèn)為觀察小腦皮層信號改變時，T2-FLAIR較傳統(tǒng)T2WI更敏感，因?yàn)閭鹘y(tǒng)T2WI會受到增寬的小腦腦溝內(nèi)腦脊液的影響，使小腦皮層的T2WI高信號難以判斷，而T2-FLAIR可以抑制腦脊液的信號，更敏感、準(zhǔn)確的反應(yīng)信號的變化。

INAD的腦白質(zhì)也可以受累，本組病例中出現(xiàn)7例。病變主要位于側(cè)腦室周圍深部白質(zhì)，以側(cè)腦室前后角周圍為主，后期可以累及放射冠、半卵圓中心，較少累及皮層下周圍白質(zhì)，主要表現(xiàn)為T2WI高信號，主要病理基礎(chǔ)是脫髓鞘及膠質(zhì)增生，發(fā)病早期難與正常終末區(qū)鑒別，但范圍一般較后者大，并呈進(jìn)行性擴(kuò)大。可見本病的腦白質(zhì)病變并無特異性，很難與其他腦白質(zhì)病相鑒別。

本組病例中有1例出現(xiàn)蒼白球T2WI低信號，提示鐵沉積增多，國外有文獻(xiàn)報道大約40%的INAD會出現(xiàn)鐵沉積增多，該征象可以在疾病早期出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)在病程晚期，因此，需要把該病列入伴鐵沉積的神經(jīng)變性病的鑒別診斷中，但是本病并沒有“老虎眼”征象，可以與泛酸激酶相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)變性病相鑒別。

從本組病例看，INAD較少累及深部灰質(zhì)核團(tuán)，筆者認(rèn)為這可以作為一個與其他遺傳代謝病的鑒別點(diǎn)，因?yàn)榇蠖噙z傳代謝病或早或晚、或多或少都會累及灰質(zhì)核團(tuán)。盡管國外有文獻(xiàn)［11］指出，INAD病人可以累及錐體束及小腦齒狀核，表現(xiàn)為在DWI上呈高信號，ADC圖呈低信號，提示水分子彌散受限；而小腦皮層ADC圖呈高信號，提示水分子彌散升高，這主要是由于髓鞘化不良或脫髓鞘引起的。但在本組病例中并沒有發(fā)現(xiàn)這些征象，具體原因尚不清楚，可能與疾病所處的組織病理學(xué)階段不同有關(guān)。

綜上所述，INAD的MRI表現(xiàn)還是有一定特點(diǎn)的，最主要的征象是顯著的小腦萎縮，尤其是小腦下蚓部；小腦皮層T2WI呈高信號，這一征象比較特異，但沒有此征象并不能排除該病；除此之外，中央白質(zhì)多受累，T2WI信號增高；深部灰質(zhì)核團(tuán)較少受累；基底節(jié)鐵沉積增多，T2WI信號對稱性減低。MRI是早期診斷INAD的重要檢查方法，但是要正確診斷INAD還要緊密結(jié)合臨床癥狀，必要時進(jìn)行基因及組織病理學(xué)檢查。

［1］高志杰，姜玉武，吳燁，等.嬰兒神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良臨床與分子遺傳學(xué)研究［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2008，23（5）：371-373.

［2］Morgan NV，Westaway SK，Morton JE，et al.PLA2G6 encording a phospholipast A2is mutated in neurodegenerative disorders with high brain iron［J］.Nat Genet，2006，38（7）：752-754.

［3］Wu Y，Jiang Y，Gao Z，et al.Clinical and PLA2G6 mutation screening analysis in chinese patients with infantile neuroaxonal dystrophy［J］.Eur J Neurol，2009，16（2）：240-245.

［4］Tanabe Y，Iai M，Ishii M，et al.The use of magnetic resonance imaging in diagnosing infantile neuroaxonal dystrophy［J］.Neurology，1993，43（1）：110-113.

［5］Rodríguez-Costa T，Cabello A，Recuero-Fernández E，et al.Infantile neuroaxnal dystrophy a report of two new cases and a review of the literature published over the past ten years［J］.Rev Neurol，2001，33（5）：443-448.

［6］Farina L，Nardocci N，Bruzzone MG，et al.Infantile neuroaxonal dystrophy：neuroradiological studies in 11 patients［J］.Neuroradiology，1999，41（5）：376-380.

［7］Ito M，Okuno T，Asato R，et al.MRI in infantile neuroaxonal dystrophy［J］.Pediatr Neurol，1989，5（4）：245-248.

［8］Nardocci N，Zorzi G，F(xiàn)arina L，et al.Infantile neuroaxonal dystrophy.Clinical spectrum and diagnostic criteria［J］.Neurology，1999，52（7）：1472-1478.

［9］Biancheri T，Rossi A，Alpigiani G，et al.Cerebellar atrophy without cerebellar cortex hyperintensity in infantile neuroaxonal dystrophy（INAD）due to PLA2G6 mutation［J］.Eur J Paediatr Neurol，2007，11（3）：175-177.

［10］張平平，高志杰，王靜敏，等.中國嬰兒神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良患兒臨床隨訪及分子遺傳學(xué)研究 ［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（9）：692-696.

［11］Sener RN.Diffusion magnetic resonance imaging in infantile neuroaxonal dystrophy［J］.J Comput Assist Tomogr，2003，27（1）：34-37.

MRI diagnosis of infantile neuroaxonal dystrophy

ZHAO Feil，XIAO Jiang-xi2
（l.Department of Medical Imaging，Aerospace Central Hospital，Beijing l00049，China；2.The First Hospital of Peking University，Beijing l00034，China）

Objective：To investigate the MRI characteristics of infantile neuroaxonal dystrophy（INAD）by retrospective summary of INAD patients in our hospital，and then deepen the understanding of imaging of this disease to help the early diagnosis.Methods：MR imagings of 13 patients with clinical diagnosis of INAD were analyzed retrospectively，and the MRI features of INAD were summarized.Results：①Cerebellar atrophy was found in all cases，8 cases were mild and 5 cases were severe.②2，2 and 1 cases were accompanied by cerebrum atropy，brainstem atrophy and corpus callosum atrophy respectively.③T2-FLAIR high signal was showed in cerebellar cortex in 2 cases.④T2WI high signal was manifested in supratentoria cerebrum white matter in 5 cases.⑤T2WI，T2-FLAIR and DWI low signal was showed in bilateral globus pallidus in one case.Conclusion：The MRI imaging of INAD has certain characteristics，which plays an important role in the early diagnosis.

Neuroaxonal dystrophies；Magnetic resonance imaging

R748；R445.2

A

1008-1062（2015）04-0229-03

2014-11-12；

2014-12-17

趙飛（1981-），男，吉林人，主治醫(yī)師。