護士口袋筆記本的設計與使用

田建華，黃艷，肖閩英

（福建醫科大學附屬三明市第一醫院，福建三明365000）

護士口袋筆記本的設計與使用

田建華，黃艷，肖閩英

（福建醫科大學附屬三明市第一醫院，福建三明365000）

目的提高護士落實工作的準確性、完整性，減少工作缺陷，確保醫療安全。方法將簡化的各班工作流程、護理文書、交班模板、特殊標本的留取方法、疾病相關知識、用藥注意事項、重要部門聯系電話、新藥說明書等內容，打印成1/4A4紙大小，并與一些空白紙片（臨時記錄）裝訂成小冊子套上皮套，放于護士工作服口袋。結果口袋筆記本（口袋本）取材方便、經濟，便于攜帶，使用后護士在完成崗位工作、主動學習、積累相關知識、觀察病人病情變化、觀察藥物不良反應等方面有了明顯改善，不良事件發生率明顯降低。結論護士口袋本的使用有利于提高護理質量，保障醫療安全，值得推廣。

口袋筆記本；護士；護理質量

為提高護士落實工作的準確性、完整性，減少工作缺陷，確保醫療安全，我院感染科于2014年1月開始使用護士口袋筆記本（以下簡稱口袋本），以便護士及時核查記憶模糊的內容，按時完成各班工作，準確實施各項治療和護理操作，取得滿意效果。現報告如下。

1 方法

1.1 護士口袋本的設計

每名護士購買一本1/4A4紙大小的筆記本，放置于工作服口袋，做到隨手查詢。護士長針對各班崗位職責、工作分工、護理常規、健康教育、應急預案、標本采集、藥品說明書等，用最簡短的文字整理出：簡化的各班工作流程、護理文書、交班模板、特殊標本的留取方法、疾病相關知識、用藥注意事項、重要部門聯系電話、新藥說明書等，打印成1/4A4紙大小，并與一些空白紙片（臨時記錄）裝訂成小冊子套上皮套，放于護士工作服口袋。

1.2 使用方法

（1）應用于新護士規范化培訓。新護士入科時，每人打印一本小冊子放于口袋，帶教教師指導使用。如對于簡化的各班工作流程，護士在下班前5分鐘，按照流程檢查本班工作完成情況，發現遺漏的在小冊子上劃一橫線標記，特別提醒避免再次發生，遇到特殊情況沒有寫入時用紅筆添加。帶教教師按照各班工作流程檢查下級護士的工作完成情況，將發現的問題添加到小冊子上。新護士試用期滿護士長征求其對口袋本的看法和理解程度，不斷完善內容，方便新入科護士使用。

（2）交接班時，責任護士將分管病人的交班內容記錄在口袋本上，詳細記錄病人的床號、姓名、診斷、護理級別、飲食、陽性體征、治療、護理措施、心理和精神狀態、各種檢查完成和預約情況；了解分管病人教育需求，病情觀察要點，治療、護理后的注意事項；及時記錄使用的新技術、新項目的進度、護理要點及不良反應的觀察方法，及時發現病人病情變化，并采取救治措施。

（3）記錄病房各種安全隱患，如病房設施的維修、物品損壞等安全問題，隱患消除后做上標記，過了保修期將其銷毀。

（4）記錄較少開展的技術項目的護理要點、標本采集和材料代碼等。

（5）收集新藥說明書，記錄發現的新藥品和新器械的不良反應及配伍禁忌，減少不良事件的發生。

2 結果（見表1）

表1 護士使用口袋本前后效果對比（n）

（1）通過學習口袋本上簡化的各班工作流程，各班崗位工作遺漏現象明顯減少，新入科護士均能獨立上夜班，且獨立上夜班時打電話咨詢問題的次數明顯減少，給藥差錯，病人跌倒、出現壓瘡，標本留錯等不良事件發生率明顯降低，對病人的病情掌握程度明顯提高。

（2）通過背誦口袋本上簡化的護理常規，護士掌握了病人的活動與休息、飲食指導、病情觀察要點、并發癥的預防、康復指導、出院指導等內容，提高了業務水平。將口袋本上的護理常規應用于臨床實際工作，能更及時地發現病人的病情變化，采取搶救措施，規范護理記錄，提高了病人對護理工作的滿意度。

（3）護士掌握了應急事件處理流程，提高了病房管理能力，隨手查詢應急電話，保證信息通暢，做到發現安全隱患立即按流程報告，杜絕了各種不安全事件的發生。

（4）通過閱讀口袋本上的藥物說明書，護士能掌握藥物使用要點，及時發現藥物的不良反應、配伍禁忌，確保給藥安全。通過與醫生溝通，提出見解，達到互相促進、互相學習的目的，并使醫囑的執行更加準確及時，為病人用藥安全提供了進一步的保障。

（5）通過不斷修訂口袋本內容，做到累積資料、加深印象、分類整理，便于日后查詢；做到隨時可以查詢記憶模糊的內容，杜絕護理差錯的發生，提高了年輕護士獨立完成工作的信心和工作效率。

3 結論

口袋本取材方便，攜帶方便，比書本更加實用。使用口袋本后我科護士在完成崗位工作任務、主動學習、積累相關知識、觀察病人病情變化、觀察藥物不良反應等方面有了明顯改善，給藥差錯，病人跌倒、出現壓瘡，標本留錯等不良事件發生率明顯降低，提高了護理質量，保障了醫療安全。

R197.323

B

1671-1246（2017）11-0157-02