手燒傷的康復治療

郭華，舒甜，秦萍，何成奇

四川大學華西臨床醫(yī)學院康復科，成都 610000

手燒傷的康復治療

郭華，舒甜，秦萍，何成奇

四川大學華西臨床醫(yī)學院康復科，成都 610000

手燒傷是燒傷中的常見情況。手表面積占全身表面積不足5%，但手損傷后的功能影響卻是巨大的。手損傷后，可能導致嚴重的畸形、功能障礙，并且伴有感覺減退、感覺異常、瘙癢、關節(jié)活動度減小等問題。尤其在早期，將會嚴重影響患者的身體、心理健康及其在生活、工作中的參與，降低其自我效能，影響生活質量。該綜述旨在總結臨床上對手燒傷的康復治療，降低燒傷帶來的原發(fā)和繼發(fā)影響，為臨床更系統(tǒng)全面治療手燒傷提供參考。

燒傷；手損傷；康復

手損傷是燒傷中的常見情況，患者手部常出現色素沉著、疤痕增生、肌腱粘連、肌肉萎縮、活動度受限、關節(jié)畸形、關節(jié)僵硬，并伴有疼痛、瘙癢等癥狀。手燒傷不僅影響患者外觀和功能，還對患者的自我效能、心理健康產生巨大的影響［1，2］。故早期的、系統(tǒng)的康復治療不僅能提高患者受傷后或術后的功能水平，還能大大提高患者的心理健康水平。

患者的綜合康復治療與患者的燒傷原因、部位、程度、面積、時間、創(chuàng)面愈合情況、有無感染、腫脹程度、關節(jié)活動度大小、康復介入的時間及手段等密切相關［3］，對于兒童患者還應考慮手的生長［4］。因此，對不同情況的患者，應選擇個體化的康復治療方案。

1 早期良肢位擺放及被動活動

燒傷后，由于患者早期制動，軟組織粘連、廢用性肌萎縮、關節(jié)僵硬等問題會接踵而來，運動功能會大大降低，所以早期良肢位擺放和被動關節(jié)活動是很重要的。

1.1 良肢位擺放

將患手整體抬高，有利于血液循環(huán)和淋巴回流，加快水腫的消退［5］，早期可用紗布墊等保持手掌方向與面部方向一致，并保持腕背伸位；可配合支具將手保持功能位，該支具可在夜間佩戴，白天活動時取下。

1.2 被動關節(jié)活動

為手部所有關節(jié)的各方向的被動活動，特別是拇指的對指、手指的抓放等功能性的活動；活動范圍需充分，但也要根據患者傷口愈合、受累情況及耐受程度調整。早期被動活動時，動作應輕柔、緩慢，減少對較脆弱的、剛愈合的組織或植皮區(qū)域的損傷。也可在疤痕區(qū)域進行深部按壓及按摩，防止軟組織粘連。醫(yī)務人員接觸病人應佩戴一次性醫(yī)用手套，防止患者傷口感染及自身職業(yè)暴露。

2 主動活動

患者通過主動活動可以促進肌肉肌腱滑動，防止粘連、攣縮及肌肉廢用性萎縮。患者的自我牽伸也對關節(jié)活動度、軟組織短縮改善明顯。治療師應鼓勵患者盡可能地進行早期主動活動。治療師可選用普通的主動活動，如要求患者用橡膠圈、彈力球、橡膠泥等進行一些抓放、牽伸訓練，也可進行目的性（功能性）的訓練，將患者的日常生活活動融入到治療中，幫助患者更好的回歸生活［6，7］。目的性活動對手燒傷的兒童患者尤為重要。Mohammed就指出，目的性的活動對改善兒童手功能及緩解疼痛較傳統(tǒng)方法更好，兒童在游戲或活動中，會將注意力轉移到玩具上，而不是一直關注自己的手，對疼痛的耐受及活動的參與度也會大大增加；這不僅會改善他們的手功能，還會增強孩子對事物的認知，促進其興趣的培養(yǎng)［1］。在康復的各階段都可加入抗阻的肌力訓練，但要注意循序漸進，禁止使用蠻力。

3 支具治療

支具治療不僅能夠預防和改善患者手部軟組織的短縮、關節(jié)脫位與畸形，處理肌腱神經損傷，增加手的活動度和力量，也能避免一些不具有絕對手術指針的手術；支具治療對深II度、III度的燒傷后及植皮后不能達到全范圍的主動關節(jié)活動度的患者是十分必要的，而I度和淺II度的手燒傷則不需佩戴支具［8］；在傷后或術后24h-72h就可以介入支具治療［9］。支具治療也可配合壓力治療、硅酮治療等共同幫助抑制增生性疤痕的生長。對于有認知障礙或依從性較低的患者，他們更易將支具遺失或損壞，G.Sudhakar 等人也將支具與壓力衣結合在一起，從而增加其佩戴支具的可行性［10］。

支具可分為靜態(tài)支具和動態(tài)支具。

3.1 靜態(tài)支具

可將患手長時間維持在某一位置，預防及改善手部的畸形；可在患者耐受后增加支具角度，進一步改善其關節(jié)活動度。單純的手背燒傷固定在掌屈位、MCP屈曲至少70°的支具［8］；單純的手掌燒傷支具固定在伸展位，將手掌牽伸，盡可能防止掌面的攣縮［11-13］；對于手部大面積燒傷的患者，可運用功能位支具：IP（指間關節(jié)）伸直位、MCP（掌指關節(jié)）70°-90°，使側副韌帶保持最長的長度，手腕背伸20°-30°，拇指處于中立位，虎口打開［9，12］，且支具需要為患者量身定做［8］。

3.2 動態(tài)支具

患者可在被動牽引同時進行主動運動，利用粘彈性、組織蠕變的原理，逐漸降低結締組織的抵抗，增加其關節(jié)活動度、肌力［14］。常使用鋼絲、鋁條等將關節(jié)放在對抗攣縮的位置，使用皮筋、彈性條使支具具有活動性；佩戴時間需超過6個月，逐漸調整牽拉的力度，由小變大，由弱至強［15］；常用的動態(tài)支具有（a）手指動態(tài)支具：用一根約15厘米的鋼絲，彎成如下圖1形狀：在近端指間關節(jié)（PIP）和遠端指間關節(jié)（DIP）側面分別繞一個圈，在三個指節(jié)的中部分別做一個小平臺承托手指，在PIP與DIP之間的承托在手指腹面，其余兩個承托在手指背面；該支具輕便、便宜，可24小時佩戴，也能有效改善PIP的屈曲及DIP過伸；鋼絲的粗細不同，該支具的牽拉力度也不同［16］。（b）虎口擴張器（圖2）：為一種植入式擴張器：包括一個靜態(tài)頭（固定在第二掌骨）、一個動態(tài)頭（固定在第一掌骨）、一個長軸（連接靜態(tài)頭和動態(tài)頭）以及其末端鈕；動態(tài)頭能在長軸上進行相對移動，并且靜態(tài)頭上有個類似于球窩關節(jié)的移動臂；如此，虎口可以被動打開，并且第一腕掌關節(jié)可做屈伸展運動，拇指各指節(jié)也可以自由活動［17］。

圖2（a） 移動頭向內滑動

圖2（b） 移動頭向外滑動

對于功能性支具，傳統(tǒng)用法是晚上佩戴；為延長瘢痕組織，一般建議戴2小時，取下2小時，但一項動物研究發(fā)現，要延長瘢痕，需要6小時的拉力；然而這些應用方法都沒有很明確地研究［8］。

4 壓力治療

疤痕增生不僅困擾著許多患者，也常耗費治療師的大量精力。據報道，在發(fā)達國家每年有400萬人因燒傷而產生疤痕，發(fā)展中國家更多［10］。它們不僅嚴重影響患者外觀，還常常引起嚴重的功能障礙。目前臨床中常采用壓力治療包括彈力繃帶、自粘繃帶、壓力衣、壓力墊等，也常配合硅酮治療。其中，為患者量身定做的壓力手套使用最為常見。治療師測量患者相應部位的圍度，裁剪、縫制壓力手套；最好在疤痕隆起前預防性的佩戴，壓力一般為25 mmhg［18］，常將患者手指露出，觀察其顏色、溫度，以防止壓力過大；一般認為每天佩戴壓力手套23小時是最有效的，即除需要清潔、換洗外，生活工作中的大部分活動都應佩戴；患者卻也因此感到力量、靈敏性等受到影響，于是有人提出將壓力手套改造為工作性的壓力手套，即在掌面、指腹等處用皮革覆蓋；改造后，可明顯改善患者的手部功能及活動的效能，對需要重返工作、從事手部操作的患者非常適用；若患者對長時間壓力不能耐受，則減少佩戴時間，在耐受后逐漸增加至每天23小時［19，20］。壓力治療從植皮穩(wěn)定后即可開始使用，也有研究認為壓力衣能夠有效地防止皮片攣縮［21］。壓力治療時間持續(xù)較長，一般0.5-1年，兒童可能更久［22］。在疤痕嚴重的地方或凹陷處如指蹼，可配合壓力墊均攤壓力或增大壓力。

5 物理因子療法

對燒傷患者的物理因子療法包括低頻、中頻、超聲、紫外、激光、冷療、蠟療、水療等。其中低頻主要緩解疼痛；中頻能夠達到更深的組織，幫助改善局部血液循環(huán)；超聲的機械原理可以延長結締組織、松解粘連、軟化疤痕；激光、紫外可有效地殺菌；冷療可以緩解疼痛和瘙癢；蠟療可有效的消除炎癥、緩解疼痛、松解及軟化疤痕，其中的化學成分還有助于創(chuàng)面愈合，但也可能因其改善局部血液循環(huán)而引起疤痕增生，臨床應慎重使用［23］。水療借助水的浮力，可使手部活動更加輕便，患者可明顯感到疼痛緩解，主動活動時關節(jié)活動度增加；同時，水療可幫助軟化結痂、死皮，清潔傷口；水溫以37～39℃為宜，加入0.2g/L的高錳酸鉀溶液浸泡患手，15-20min/d［5］。

6 運動想象療法（MI）

運動想象療法通過刺激患者視覺、聽覺、觸覺、本體感覺，想象一個運動的過程。有人認為運動想象及運動表現是由相同的神經區(qū)域控制的，想象的練習可以增加運動表現和運動學習能力。有研究認為受傷后早期使用MI療法，通過想象疼痛消失，能夠幫助患者更好的度過疼痛期。患者被要求想象3個動作：（1）一開始，手腕處于背伸最大位，手指處于握拳位；在做緩慢屈腕運動的同時漸漸伸展手指。達到屈腕以及手指伸展最大程度后，開始緩慢做抬腕運動，同時握緊手指，也叫“施法者”；（2）拇指與其余四指對指，并觸碰指根處的掌側皮膚；（3）雙手掌面接觸，一手維持手指伸直，另一手逐漸緊握拳。在第一次想象之前，治療師需要告訴患者：將你的眼睛閉起來，盡可能地去想象這些動作；你的身體要放在舒適的位置，手不用活動；在想象中，你將不會感到手的疼痛［24］。患者也需要填寫6-point Likerttype量表，反饋想象時是否能得到清晰的畫面（1分沒有畫面，6分畫面非常清晰）［24］。

雖然MI對關節(jié)活動度的影響因受到外周組織的影響而不明顯，但它能維持神經傳導的有效性，并明顯改善運動功能。由于MI療效隨時間延長而逐漸降低，故宜運用在傷后早期康復中。

7 心理干預

心理干預包括認知行為療法、暴露療法、榜樣干預法、角色扮演法、放松療法、支持性療法、小組治療［25］等。受傷早期，治療師即需要讓患者對創(chuàng)面、疤痕、主被動活動等有正確的認識；治療師需對患者所承受的軀體并發(fā)癥、疼痛及擔心受到歧視等情況加以理解和支持［26］，特別是部分患者可能因治療過程中產生的出血、水泡、疼痛等拒絕治療。治療師可以采用QOL量表評估患者的生活質量，用焦慮、抑郁量表對患者的焦慮、抑郁狀況進行評估，從而找到影響患者生活質量的原因。通過對手燒傷患者的心理干預，逐漸干預患者對疾病的認知，使其能接受病情，更積極地參與到訓練及社交活動中。

8 職業(yè)康復

有研究認為，患者手受傷后工作的概率約75%［27］，對于受傷前有工作的患者，或從事腦力勞動的患者來說，重返工作更加容易。但對于從事手部勞動的患者來說，重返工作就困難多了。他們往往需要更換為更加簡單的工作，或改變工作方式。有些患者無法找到工作。作業(yè)治療師通常會找出影響患者回歸工作的原因，并對工作方式、工作技能進行培訓，并改造工作場所，幫助患者有更好的工作表現。

9 出院指導

對患者進行出院的相關指導，包括（1）皮膚護理：植皮區(qū)避免碰撞、搔抓、摩擦，避免陽光直射，皮膚干燥可適當涂擦潤滑劑；（2）加強營養(yǎng)：食用高維生素食物，不吸煙，不喝酒；（3）堅持功能鍛煉；（4）保持良好心態(tài)；（5）提供相應社會資源，幫助患者順利回歸社會，保持身體和心理健康［28］。

10 結論

手燒傷作為燒傷中的常見情況，嚴重影響患者的功能狀態(tài)、心理健康及與外界的聯(lián)系。通過進行早期、綜合、個體的康復，能夠有效減少燒傷帶來的原發(fā)和繼發(fā)損傷，減少并發(fā)癥，使患者能逐漸恢復到正常生活中，參與社會活動并創(chuàng)造社會價值。但目前對其的康復處理仍存在諸多爭議，如：（1）綜合康復治療的有效時長和最佳的介入時間；（2）壓力治療的壓力大小，支具治療的佩戴時間；（3）手部燒傷患者的就業(yè)該何去何從；（4）是否能有更為長遠的社區(qū)康復的介入等。總之，隨著現代社會燒傷的危險因素不斷增加，早期、綜合康復必將在臨床上成為更加廣泛、系統(tǒng)的治療方式，而手燒傷患者在未來生活中的困難也需要更長期的探討和研究。我們期待能有更多治療方案，給予手燒傷患者更加光明的未來。

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《中國衛(wèi)生產業(yè)》稿約

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The rehabilitation of hand burns

GUO Hua， SHU Tian， QIN Ping， HE Chengqi
Department of Rehabilitation， West China Medical School， Sichuan University， Chengdu 610000

Hand burns are common seen in burns injury. Although the total area of hand is less than 5% of the whole body， hand burns injury can cause severe dysfunction. Following the hand burns injury， patients may suffer from the severe deformity and dysfunction of hand， with decreased sensation， paresthesia like itch and hyperesthesia and also decreased range of motion. All of those can have bad influences on patients' physical and mental health， which may lead to the decreased involvement into daily activities and work and finally reduce the self-efficacy and quality of life of patients especially in the acute stage. This review provides a clear view and guidance of rehabilitation therapy to manage the hand burns injury to reduce the influences of burns injury and secondary injury and to make a good outcome.

burns； hand injuries； rehabilitation

R493

A

10.11966/j.issn.2095-994X.2015.01.03.09

2015-03-15；

2015-07-14

四川省衛(wèi)生廳項目（140049）；國家自然科學基金（81372110）

郭華，主治醫(yī)師，研究方向為頸腰椎病、退行性骨關節(jié)病，電子信箱：huaguo2006@163.com

引用格式：郭華，舒甜，秦萍，等.手燒傷的康復治療［J］.世界復合醫(yī)學，2015，1（3）：238-242