自體紅細胞回輸在髖關節置換術患者中的應用價值*

蔡青李建平 鄒淵

（南康區第一人民醫院麻醉科 贛州 341400）

自體紅細胞回輸在髖關節置換術患者中的應用價值*

蔡青**李建平 鄒淵

（南康區第一人民醫院麻醉科 贛州 341400）

目的：探討自體紅細胞回輸在髖關節置換術患者中的應用價值。方法：選取我院2014年1月至2015年1月期間骨科住院部收治的髖關節置換術患者89例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組（45例）和對照組（44例），當術中血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜6.5 g/dl或紅細胞比容（hematocrit，Hct）＜25%時，對照組補充庫存血，而觀察組采用自體紅細胞回輸，比較兩組Hb水平、Hct水平、術中出血量、異體血輸入量和手術時間、免疫功能指標（CD4+、CD8+）水平和并發癥發生率的差異。結果：麻醉前（T0）、術中1 h（T1）兩組患者Hb和Hct水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），手術結束時（T2）觀察組Hb和Hct水平均明顯高于對照組（P＜0.05），兩組手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組異體血輸入量均明顯低于對照組（P＜0.05），麻醉前，兩組患者CD4+和CD8+水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），手術后2～5 d，觀察組患者CD4+和CD8+水平明顯高于對照組（P＜0.05），而對照組CD4+和CD8+水平明顯低于麻醉前（P＜0.05），兩組患者輸血相關性并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：自體血回輸有助于改善髖關節置換術患者血紅蛋白和紅細胞比容水平，降低異體血輸入量和改善免疫功能，值得臨床推廣應用。

自體血回輸 髖關節 置換術

髖關節置換術中出血量較大，經常需要不同程度的異體輸血，臨床用血常常出現供不應求現象。為珍惜血液資源，減少異體輸血，降低術后并發癥發生風險，血液保護已經成為人們關注的重點。自體血回輸是運用血液回收技術將術中出血收集后經過濾、分離、清洗和濃縮再重新回輸至患者，有助于顯著減少異體血回輸和輸血傳播疾病感染的風險[1]。同時，自體血回輸也有助于減少庫存血需求。因此，自體紅細胞回輸廣泛應用于臨床外科手術中。自體血回輸通過收集引流裝置中的失血，并進行過濾脂肪和異物碎屑等精細處理后回輸恒定比容紅細胞，有助于彌補失血量，降低異體輸血風險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年1月至2015年1月期間骨科住院部收治的髖關節置換術患者89例，納入標準：全部患者均具有髖關節置換術適應證[2]，凝血功能正常，術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＞10 g/dl，術前紅細胞比容（hematocrit，Hct）＞30%，肝、心和肺功能均正常，未接受抗凝治療，術中預計出血量＞600 ml。排除標準：髖關節置換術禁忌證，合并免疫系統疾病、全身感染性疾病和惡性腫瘤患者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，觀察組：45例，其中男23例，女22例，年齡26～70歲，平均年齡（37.98±5.19）歲，體重49～69 kg，平均體重（55.41±5.61）kg，疾病類型：股骨頭壞死33例，股骨頸骨折5例，強直性脊椎炎累及髖關節4例，類風濕性關節炎2例，骨性關節炎1例，單側手術14例，雙側手術31例；對照組：44例，其中男22例，女22例，年齡28～71歲，平均年齡（38.01±5.22）歲，平均體重（56.01±5.44）kg，股骨頭壞死32例，股骨頸骨折4例，強直性脊椎炎累及髖關節5例，類風濕性關節炎1例，骨性關節炎2例，單側手術15例，雙側手術29例；兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類型和手術類型等一般資料間的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者未進行任何干預措施，術中靜脈輸入平衡鹽溶液， Hb＜6.5 g/dl或Hct＜25%時補充庫存全血；觀察組患者補充庫存全血同時采用連續式自體血回收系統回收術中自體血，術前采用肝素鹽水（肝素25 000 U+生理鹽水500 ml）100 ml沖洗濾過器與雙腔管，回收系統采用負壓吸引，負壓調節小于150 mmHg，從手術開始時即回收手術出血，將患者創面血吸入貯血器中，回收期間調整肝素鹽水滴速，維持肝素滴入量，回收原血液與生理鹽水按照1∶3用量洗滌并經17 000 g高速離心分離、過濾和凈化，將洗滌后的紅細胞排空至備血袋中，將脂肪滴、細胞碎屑、游離血紅蛋白、抗凝劑、清洗液等雜質分流至廢液袋中，術中測定Hb＜6.5 g/dl或Hct ＜25%后紅細胞回輸，同時補充庫存全血。以上操作均由同一組熟練掌握此類技術的麻醉醫師完成，各種操作技術無明顯條件限制。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標

記錄麻醉前（T0）、術中1 h（T1）和手術結束時（T2）血流動力學指標變化，血流動力學采用PiCCO監測，經左肱動脈穿刺置入4F導管，經壓力傳感器和監測儀連接，初次校正后連續監測Hb、Hct水平。

1.3.2 手術指標

比較兩組術中出血量、異體血輸入量、自體血回輸血量、麻醉時間和手術時間的差異，其中術中出血量=血紗布重量（g）-紗布重量（g）+吸引器瓶中血量（ml），1 g血重量=1 ml血體積，吸引器瓶中血量是指吸引器瓶中的液體體積減去術中使用的生理鹽水、沖洗液體積。

1.3.3 免疫功能指標

采用流式細胞術測定免疫功能指標，比較兩組免疫功能指標（CD4+、CD8+）水平的差異，嚴格按照試劑盒說明書操作[3]。

1.3.4 并發癥情況

比較兩組發熱寒戰、蕁麻疹、傷口感染、敗血病、胸部感染、尿路感染、深靜脈血栓和肺栓塞等并發癥發生率的差異。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，兩組間的計量資料采用t檢驗，計量資料采用（±s）表示，兩組間的計數資料采用χ2檢驗， P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標

麻醉前（T0）、術中1 h（T1）兩組患者血紅蛋白（Hb）和紅細胞比容（Hct）比較差異無統計學意義（P ＞0.05），手術結束時（T2）觀察組血紅蛋白（Hb）和紅細胞比容（Hct）均明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組血流動力學指標（±s）

表1 兩組血流動力學指標（±s）

組別　　例數　Hb（g/dl）Hct（%）T0　T1　T2　T0　T1　T2觀察組　45　12.11±3.26　9.69±1.81　10.15±2.31　40.32±7.15　40.62±8.12　35.16±4.21對照組　44　12.31±1.91　9.12±1.74　 8.26±2.68　41.02±6.98　39.16±6.58　30.14±3.11 t 0.35　1.48　3.57　0.47　0.93　6.39 P ＞0.05　?。?.05　?。?.001　　＞0.05　?。?.05　?。?.001

2.2 出血量、異體血輸入量和手術時間

兩組手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組異體血輸入量明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）

表2 術中出血量、異體血輸入量和手術時間（±s）

表2 術中出血量、異體血輸入量和手術時間（±s）

分組　　例數　術中出血量(ml)異體血輸入量(ml)　　手術時間(min)觀察組　45　549.65±50.36326.41±29.51　137.42±15.14對照組　44　551.14±51.32612.35±51.39　136.95±15.26 t 0.14　32.28　0.15 P ＞0.05　　＜0.001　?。?.05

2.3 CD4+和CD8+指標

麻醉前，兩組患者CD4+和CD8+水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），手術后2～5 d，觀察組患者CD4+和CD8+水平明顯高于對照組（P＜0.05），其中觀察組麻醉前和術后CD4+和CD8+水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），而對照組CD4+和CD8+水平術后明顯低于麻醉前（P＜0.05，表3）。

2.4 輸血相關性并發癥

兩組患者輸血相關性并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表3 CD4+和CD8+指標（±s，%）

表3 CD4+和CD8+指標（±s，%）

注：a) 與麻醉前比較，CD4+：t =5.70，4.84，P＜0.001；CD8+：t =6.95，5.43，P＜0.001

組別　例數　CD4+CD8+麻醉前　　手術后2 d　　手術后5 d　　麻醉前　　手術后2 d　　手術后5 d觀察組　45　40.26±6.11　39.65±6.05　39.71±5.97　27.35±3.65　27.11±3.13　26.85±3.24對照組　44　40.33±5.98　34.12±4.16a)　35.15±3.94a)　27.29±4.12　22.16±2.65a)　23.11±3.01a)t 0.05　5.01　4.28　0.07　8.04　5.64 P ＞0.05　?。?.001　?。?.001　　＞0.05　?。?.001　?。?.001

表4 輸血相關性并發癥

3 討論

髖關節置換術具有創傷性大、手術時間長和失血量大等特征，此類患者常常伴有不同程度的休克癥狀，導致輸血庫存血輸注量增加。但由于目前尚未完善庫存血病原體和“窗口期”感染的所有檢測項目，因此，在異體血輸注同時可能存在乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒等潛在感染風險，同時導致過敏反應和溶血反應等并發癥[3]。另一方面，由于異體血來源緊張，臨床用血供需矛盾逐漸嚴重，術中自體血回輸技術備受重視。自體血回輸有助于改善危重癥急性失血患者的搶救成功率，為搶救患者爭取寶貴的時間，避免異體血輸注。自體血回輸是指輸注自體新鮮紅細胞，由于自體新鮮紅細胞具有的2, 3-二磷酸甘油酸含量較高，鉀離子濃度正常和酸性物質含量較低[4]，因此，細胞活力和運氧能力明顯優于異體血。在髖關節置換術中引起失血的因素主要以手術入路、軟組織松解、截骨及其創面處理等，對于術中出血量控制在150～300 ml、術后引流量100～500 ml，常規不需自體血回輸，但對于術中出血量超過500 ml，術中、術后輸血對嚴重出血的髖關節置換術而言是一種常規治療手段，特別是對術前合并營養不良、術中無法應用止血帶而導致急性貧血、血容量不足和生命體征不穩定的那些患者[5]。自體血回輸可作為節約血液來源的一種有效的治療方法，經有效的過濾、離心去除脂肪和異物碎屑等、并經濃縮處理后可獲得質量較好的紅細胞，由于其形態、脆性和壽命均與正常紅細胞無差異，故術中自體血回輸有助于快速提供血液輸注，彌補失血量[6]，為搶救患者爭取寶貴的時間。

同時，自體血經處理后不含異種抗原，對機體免疫功能影響較小，有助于充分防止免疫抑制現象的發生，避免因異體血輸注對機體免疫功能帶來的較大抑制[7]。但是，經處理的自體血由于去除了血漿、血小板和凝血因子，單純自體紅細胞回輸容易導致凝血功能障礙，因此，在自體血回輸期間應嚴密注意補充適當的凝血因子，尤其當輸血量超于1 200 ml時應采用相應的干預措施[8]；同時，應完善術前準備，有效加強輸血的圍術期管理，降低髖關節置換術患者輸血的危險性。

綜上所述，自體血回輸有助于改善髖關節置換術患者血紅蛋白和紅細胞比容水平，改善免疫功能，降低異體血輸入量從而緩解血液來源的供需矛盾，值得臨床推廣應用。

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[3] 薛彩霞. 兩種自體血回輸技術在全髖關節置換術中的聯合應用[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2013, 28(8): 747-748.

[4] 金孝梁, 呂文艷, 陳志斌, 等. 急性高容量血液稀釋聯合控制性降壓和自體血回收在全髖關節置換術中的應用[J].臨床麻醉學雜志, 2008, 24(7): 574-576.

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商務部：上半年醫藥商品銷售總額8 410億元

商務部日前發布了《2015年上半年藥品流通行業運行分析及發展趨勢預測》，該報告稱，2015年上半年，受國家宏觀經濟環境影響，藥品流通行業總體運行呈現緩中趨穩的態勢，銷售與利潤增幅繼續趨緩。

上述報告指出，2015年上半年全國七大類醫藥商品銷售總額8 410億元，比上年同期增長12.4%，增幅回落1.7個百分點。其中，藥品零售市場銷售總額為1 682億元，扣除不可比因素比上年同期增長8.7%，增幅回落0.3個百分點。藥品流通直報企業（1 200家）主營業務收入6 581億元，同比增長12.8%，增幅回落2.1個百分點；實現利潤總額108億元，扣除不可比因素同比增長11.5%，增幅下降2.4個百分點；平均利潤率為1.6%，扣除不可比因素與上年同期相比下降0.2個百分點；平均毛利率為6.4%，與上年同期相比降低0.6個百分點；平均費用率為5%，與上年同期持平。

報告預計2015年下半年行業市場需求仍將呈現穩中趨緩的發展態勢，藥品流通行業將加速進入中低速發展、微利化的新常態。此外，2015年“三醫聯動”系列改革持續深化，招標新政、醫保控費、藥價放開、市場監管趨嚴等政策，將會對醫藥市場藥品銷售結構產生重大影響。

（《經濟參考報》）

Application value of autologous red blood cell transfusion in the patients with hip replacement*

CAI Qing**, LI Jianping, ZOU Yuan
(Department of Anesthesiology, The First People’s Hospital of Nankang District, Ganzhou 341400, China)

Objective: To study the value of autologous red blood cell transfusion for hip replacement patients. Methods: Eighty-nine cases of hip replacement patients from orthopedic inpatient in our hospital from January, 2014 to January, 2015 were selected and divided into an observation group (n=45) and a control group (n=44) by using the random number table method. When hemoglobin (Hb) or hematocrit (Hct) was less than 6.5 g/dl or 25%, homologous blood transfusion was given in the control group while only autologous red blood cell transfusion in the observation group. The levels of Hb and Hct, the intraoperative blood loss and the volume of homologous blood transfusion, time for operation, the levels of immune function indexes (CD4+, CD8+) and the incidence of complications were compared between two groups. Results:, Hb and Hct levels had no statistically significant difference before anesthesia (T0) and 1 h (T1) during operation (P>0.05), Hb and Hct levels at the end of surgery (T2) were significantly higher in the observation group than in the control group (P<0.05). The time for operation and intraoperative blood loss had no statistical significance (P>0.05), however, the volume of homologous blood transfusion was significantly lower in the observation group than in the control group (P<0.05). The levels of CD4+and CD8+had no statistically significance(P>0.05) before anesthesia and were obviously higher in the observation group than in the control group (P<0.05) 2 ~ 5 days after the surgery and were obviously lower in the control group compared with those of pre-anesthesia (P<0.05). The complications related to blood transfusion between two groups had no statistically significance (P>0.05). Conclusion: Autologous blood transfusion is of benefit to improving Hb and Hct levels in the patients with hip replacement, reducing homologous blood transfusion and improving immune function, and worthy of clinical popularization and application.

autologous blood transfusion; hip joint; replacement

R457.1; R687.4

B

1006-1533(2015)17-0043-04

2012年江西省衛生廳科研計劃（普通）課題（2012A165）

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蔡青（1979-），主治醫師，從事手術麻醉工作。E-mail: 25580404@qq.com

2015-04-24）