延續性質量控制活動在介入治療患者心臟康復中的作用

卻嵐 朱麗華 沈瓊蓮 孫敏

（浙江省杭州市第一人民醫院心血管內科，浙江 杭州311100）

心臟康復（Cardiac rehabilitation，CR）是指利用綜合性措施對心血管疾病患者進行的長期干預活動，以期改善患者的生理、心理狀態，減少再次發作和猝死的風險［1］。研究［2］顯示，按醫囑堅持心臟康復可以提高患者的生存質量，降低再入院率。然而，心血管疾病患者的心臟康復依從性較差，報道僅為6%～44%［3］，其中，經皮冠狀動脈介入術后患者的依從性最低，嚴重影響到了患者身心狀況的恢復和重返社會的需求。因此，提高患者心臟康復活動的參與率和依從性，對患者疾病的轉歸具有重要意義。延續性護理是在患者出院后，護士通過通訊或直接探訪的形式，與患者及其照顧者之間進行的以促進康復為目的的護理服務。我科室的質量控制小組針對介入治療患者心臟康復依從性較低的現象，進行了一系列延續性質量控制活動，取得滿意效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年2－7月在我科室行心血管介入治療的患者135例。根據隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組，實驗組70例，其中男49例，女21例，年齡19～75歲，心功能分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為46、19、5例；對照組65例，其中男48例，女17例，年齡18～72歲，心功能分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為44、15、6例。納入標準：（1）在我科室行冠狀動脈造影術、PTCA加支架術、二尖瓣球囊擴張術、射頻消融術、起搏器植入術、先天性心臟病介入治療、冠狀動脈腔內溶栓術等介入治療術患者。（2）年齡18～75歲。（3）認知和溝通能力正常。（4）患者及家屬同意參加本研究。排除標準：（1）心功能Ⅳ級。（2）合并其他系統嚴重疾病或肢體運動障礙等。（3）精神異常。兩組患者的性別、年齡、居住情況、文化程度、心功能分級、治療方式等一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分析原因 科室質量控制小組對已出院患者和再次入院的患者進行調查和半結構式訪談，分析心臟康復參與率和依從性低的主要原因，并繪制魚骨圖，存在的主要問題是：“介入治療患者心臟康復依從性較低”，大魚骨是產生該現象的主要因素，包括生理、心理何社會因素等，小魚骨是該層次的中小要因。見圖1。

1.2.2 制訂并實施質量控制措施 質控小組根據分析出的結果，使用頭腦風暴法進行討論，針對設想的解決方案進行可行性分析，最終確定出以下干預措施。

1.2.2.1 編制《邁向健康之路——心臟康復手冊》，手冊包括6個部分：（1）心臟康復簡介。（2）各種康復期的運動處方。（3）可能的危險因素及其糾正方法。（4）主要心血管疾病知識和介入治療注意事項。（5）克服不良情緒，需求親屬支持。（6）聯系我們。手冊列舉了各種心臟康復方法，并針對不同的病情羅列不同的處方可供患者選擇，比如在運動處方章節中，對于恢復期的患者，可以采取主項耐力運動加輔助性放松性項目的方式進行運動，患者可以根據自身的情況選擇運動方式，如每天走跑交替20min的運動強度和運動量相當于慢速上下3層樓梯3次；打一套太極拳和做20min低強度的家務勞動的活動量類似。

1.2.2.2 患者出院時進行個體化的評估和指導根據魚骨圖顯示，患者的年齡、性別、病情、合并其他疾病、經濟狀況、心理狀況、社會支持、對疾病的認識等均可以影響到心臟康復的依從性。因此，在患者出院時，質控小組成員對其進行全面的評估，預測其在出院后可能導致不能堅持進行心臟康復的危險因素，從而進行提早預防；對患者的情緒狀況進行評估，糾正錯誤認知，鼓勵建立良好的心態，積極應對疾病。并根據評估結果，結合心臟康復手冊，劃出患者和家屬需要注意的重點，幫助其在手冊中選擇合適的運動方案。

1.2.2.3 記錄“心臟康復日記” 要求每位患者出院后，將每天的運動種類、運動強度、運動時間和次數、運動過程中有無不適感記錄下來，如有條件的患者建議其記錄安靜時的心率和運動后心率；并對當天運動的困難程度進行評價，如果發現連續3d患者的評價均為“非常容易”或“較容易”，則建議適當增加運動強度。

1.2.2.4 定期隨訪 質控小組成員定時對患者進行電話隨訪，詢問患者是否按要求堅持運動，對照患者出院時的評估記錄，詢問不良的生活方式是否在慢慢地改善；對患者和家屬在康復過程中的疑問進行解答，分析該患者不能堅持的原因，給出建議；詢問患者的心理狀況和社會支持情況，發現問題及時進行質控小組會議，商討解決辦法。隨訪頻率：出院后0～3個月每2周一次，3個月之后每月一次。對于依從性很差的患者加強隨訪頻率。

1.2.2.5 取得主管醫生的參與和協助 根據魚骨圖顯示，缺少醫生的支持和督促也是患者不能堅持心臟康復的原因之一。因此，對隨訪時了解到的患者的用藥、鍛煉、心理等各方面的問題，應及時與主管醫師進行溝通，商定解決方案，根據醫生意見制訂新的健康指導方案。

1.2.2.6 跟進報告 對于有有困難、依從性低的患者，隨訪者將患者的情況在質控小組會議中進行介紹，小組進行討論，并結合醫生的意見和建議，制訂出一份跟進報告，于3d，內反饋給患者和家屬，跟進報告內容包括制訂出新的運動處方、目前生活方式中的危險因素、排解不良情緒的方法等。

1.3 觀察指標

1.3.1 心臟康復依從性情況 測定患者出院后3個月的心臟康復依從性情況，依從性的評定分為3級：（1）依從性良好，患者能夠主動完成每日的鍛煉量，注意改善生活中的不良習慣。（2）依從性一般，每日鍛煉不能主動完成，需要護士或家屬督促才進行，或鍛煉量不夠，鍛煉不規律，或出現明知某種生活方式對康復不利卻不設法改變的現象。（3）依從性差，患者不能堅持鍛煉，每周不能按要求完成規定鍛煉動作的天數≥3d，并且不注意改善生活中的不良習慣。

1.3.2 健康結局 整理分析患者出院后6個月內的計劃外再次就診（包括除計劃復查之外的門急診、住院）次數，死亡事件。

1.4 統計學方法 將所得數據輸入SPSS 13.0統計軟件包進行統計學描述和分析，資料采用卡方檢驗或非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者出院后3個月心臟康復依從性情況 將兩組患者出院后3個月的心臟康復依從性情況的隨訪結果進行比較，結果顯示，兩組患者的依從性評價等級分布不同（P＜0.05），即可認為，出院后3個月，實驗組患者的心臟康復依從性優于對照組患者。見表1。

表1 患者出院后3個月心臟康復依從性情況 例（%）

2.2 患者出院后6個月的健康結局 對患者出院6個月時的健康結局進行總結和分析，結果顯示：兩組患者再次就診的發生率差異有統計學意義（P＜0.05），而死亡情況差異無統計學意義（P＞0.05），即可認為，實驗組患者的再次就診發生率低于對照組患者。見表2。

表2 患者出院后6個月的健康結局 例（%）

3 討論

本研究結果顯示，介入治療心血管患者心臟康復依從性較低，與國內外許多研究結果一致［4－5］。Alm－Roijer等［6］將其主要原因歸結為：冠脈手術后患者住院時間縮短，減少了院內康復的機會，患者和醫務人員認為介入手術對心臟的損傷較小，因此對心臟康復的重要性認識不足。本研究中通過對患者進行半結構式訪談，畫出魚骨圖后認為，除了認識不足，患者缺乏標準化的康復流程和依據、缺乏醫護人員的監督也是依從性低的原因。因此，質控小組設計心臟康復手冊，對出院后的各個時期的康復目標、方法進行了詳細的說明，并且在隨訪中進行解釋，不僅可以定期監督患者的康復鍛煉情況，也為患者開放了獲取健康知識的有效通道。

在以往的出院指導和隨訪中，患者無法取得規范的，個體化的康復指導，僅僅是通過出院宣教來獲取康復知識，而本研究中通過個體化的出院評估，確定每位患者在心臟康復中的薄弱環節和健康危險因素，做到有的放矢，進行提前預防；并根據評估結果，結合心臟康復手冊，劃出患者和家屬需要注意的重點，幫助其在手冊中選擇合適的運動方案，規范了康復流程，使患者心中有數，增強其堅持鍛煉、戰勝疾病的自我效能感。在出院后的電話隨訪中，護士對每位患者的康復情況作一個全面的了解，對于患者遇到的問題，及時與主管醫師進行溝通，小組商定解決方案，做出跟進報告反饋給患者，做到對每位患者不遺漏任何可能的問題，這種關注個體差異、因人而異的隨訪模式取得了顯著效果。有學者將其運用在高血壓的延續護理中，也取得了良好效果［7－8］，與本研究結果一致。

延續性護理可以保證患者從醫院轉到社區之后所接受的健康服務具有連續性和協調性，預防和減少高危患者的惡化，盡可能的提高患者的健康狀況［9］。本研究中，在患者回歸家庭和社區之后，質控小組利用通訊工具與患者和家屬繼續保持聯系，進行健康教育、康復監督和指導，確保了患者心臟康復的依從性。有研究顯示，患者在出院后的第1個月，通常會出現一些生理、心理問題及健康知識來源不足的問題［10］。因此，質控小組在患者出院后的前3個月進行了比較頻繁的隨訪，3個月之后隨訪頻率逐漸降低，大多數小組成員表示，在隨訪過程中能感受到患者在初出院時的緊張不安到堅持鍛煉之后的信心，這種延續性的護理方式不僅有利于實時監測患者的康復情況和護理進展，也為患者病情變化的診斷與救治贏得了時機

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［9］Saultz JW，Albedaiwi W.Interpersonal continuity of care and patient satisfaction：a critical review［J］.Am Fam Med，2004，2（5）：445－451.

［10］顧青，楊小芳，周亞峰.電話隨訪對冠心病支架植入術后患者再次住院和生活質量的影響［J］.護士進修雜志，2008，23（1）：12－14.