529 例初產婦妊娠合并巨大胎兒相關因素及分娩方式分析

蔣勵帥 萬玉婷

目前，妊娠合并巨大兒(出生體質量超過4 000 g)的發生率呈明顯上升趨勢［1］，巨大胎兒在分娩時的母嬰并發癥均明顯增加，如頭盆不稱、產后出血、新生兒窒息等，如何指導巨大胎兒的初產婦選擇適當分娩方式以降低母嬰并發癥，是產科臨床研究的難點及熱點。考慮到目前產前保健在部分地區仍未完全開展或未完全覆蓋目標人群，對巨大兒的預測存在誤差，使產科醫生對初產婦巨大兒的處理猶豫不決，以致給母嬰的安全帶來威脅。該研究通過對分娩巨大兒初產婦的相關因素、分娩方式及其母嬰并發癥的分析，為初產婦巨大兒的正確處理提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽省婦幼保健院2014年1 月至12 月住院分娩的孕產婦共10 275 例，其中巨大兒834 例，發生率8.11%。包括初產婦分娩巨大兒597 例，占71.58%;經產婦分娩巨大兒237 例，占28.41%。選取其以單胎，無內外科合并癥的初產婦分娩巨大兒529 例作為研究對象(初產婦巨大兒組)，隨機選擇同期分娩、無內外科合并癥，且分娩正常體重兒(2 500 g≤體質量＜4 000 g)的初產婦529 例作對照(初產婦正常體質量兒組)。

1.2 統計學方法應用SPSS 17. 0 統計軟件分析數據，計量資料以ˉ±s 表示，滿足方差齊性和正態性的計量資料采用t 檢驗，不滿足方差齊性者采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組對象臨床特征比較初產婦巨大兒組母親身高、體質量(孕前體質量及分娩前體質量)、宮高、腹圍、B 超測量的胎兒腹圍、胎兒股骨長度均高于初產婦正常體質量兒組(P ＜0.05)，而初產婦巨大兒組孕產婦的年齡、孕周、孕次和B 超測量的胎兒雙頂徑與正常體質量兒組的差異無統計學意義(P ＞0. 05)。詳見表1。

表1 兩組初產婦臨床特征比較(±s)

表1 兩組初產婦臨床特征比較(±s)

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2.2 兩組對象產科并發癥比較初產婦巨大兒組頭盆不稱、持續性枕橫位或枕后位、子宮收縮乏力、產后出血、會陰裂傷(Ⅲ度及以上)、胎兒窘迫及新生兒窒息率均高于初產婦正常體質量兒組(P ＜0.05)。但擇期剖宮產(未經陰道試產)率兩組無明顯差異。詳見表2。

表2 兩組初產婦產科并發癥比較［例(%)］

3 討論

3.1 巨大兒的相關因素目前國內普遍認為，胎兒或新生兒出生體質量達到或超過4 000 g 者稱為巨大胎兒［1］。本組資料表明初產婦巨大兒組母親身高、體質量(孕前體質量及分娩前體質量)、宮高、腹圍、B 超測量的胎兒腹圍、胎兒股骨長度與初產婦正常體質量兒組差異顯著，這與多數報道［2］一致。孕產婦孕前體質量超標或肥胖，若孕期飲食未得到或聽從專業指導，而攝入過量營養，極易導致孕期體質量增長過多，胎兒過度發育，增加了巨大兒的發生率。Weissmann-Brenner等［3］的研究表明，妊娠期體質量過度增長與巨大兒的發生有關，本組資料也證實了這點。Donm 等［4］雖闡述了孕產次與出生體質量有正相關性，但本組資料表明，孕婦的年齡、孕次在巨大兒組及對照組間無差異。考慮由于本研究只考慮初產婦的巨大兒的發生，故產次因素排除。另外本研究發現胎兒雙頂徑的大小在巨大兒與正常體質量兒間無明顯差異。本次選取的B 超檢查數值均來自產前最后1 次B 超檢查(分娩前3 天內)，因大部分胎兒胎頭已入盆，使B 超醫師無法探及標準雙頂徑切面，故而導致測量值未必能真正反映真實胎頭雙頂徑的大小。所以面對即將或已臨產的產婦，產科醫生不可將胎兒雙頂徑數值作為估計胎兒大小的唯一標準，需結合患者宮高腹圍及胎兒腹圍大小綜合考慮。這與李季等［5］的研究一致。

3.2 巨大兒分娩方式對妊娠結局的影響如何選擇適宜的分娩方式是產科醫生面對的難題，特別是在減少母嬰并發癥發生的前提下提供分娩方式的建議，而不是將選擇權交于患者。所以，產前正確估計胎兒體質量，對于指導分娩方式，減少并發癥發生尤其重要。因此，我們認為應根據孕產婦宮高及腹圍，結合B 超測量的胎兒雙頂徑、腹圍、胎兒股骨長度綜合預估胎兒體質量。盡管準確預估需要產科醫師及B 超醫生豐富的臨床經驗及精湛的技術。此外還需考慮患者身高、孕期孕產婦體質量的增長、產程進展情況等綜合評估，對可疑巨大胎兒且陰道試產可能困難者，適當放寬剖宮產指征。Weissmann-Brenner 等［3］研究表明，剖宮產分娩巨大兒相較陰道分娩確能有效降低部分母嬰并發癥，如避免會陰裂傷，減少新生兒窒息、新生兒鎖骨骨折等，但剖宮產并不減少產后出血。而且同時值得注意的是，剖宮產術后近期并發癥如切口感染、盆腹腔粘連，遠期并發癥如瘢痕妊娠、盆腔炎性疾病等的發生亦不容忽視。隨著目前我國計劃生育政策的調整，越來越多的初產婦分娩后有再次妊娠的意愿，故對于懷疑胎兒體質量接近4 000 g 的初產婦，若產前檢查骨產道無明顯狹窄，且試產愿望強烈，可在嚴密監護下陰道試產。且產科醫師須嚴密觀察產程進展，并正確處理產程。一旦發現產程停滯，或胎頭位置異常，處理無效時，應果斷急診行剖宮產終止妊娠。

3.3 積極預防巨大兒發生Mewitz 等［6］的研究表明，巨大兒發生主要系孕產婦孕期營養過剩導致，其原因在于飲食結構不合理。這與中國傳統飲食習慣有關，當然產檢醫師的健康宣教及飲食指導的欠缺也是其原因之一。而且孕產婦的依從性也有待提高，嚴格的飲食控制使孕產婦對胎兒的生長需求感到擔憂，事實是營養過剩的孕產婦遠多于營養不良。胎兒主要靠能通過胎盤的葡萄糖作為生長所需的主要原材料。因此在孕24 ～28 周行糖耐量檢查，加強血糖監測很有必要。Vrijkotte 等［7］研究表明，適當運動可減少妊娠期糖尿病發生及降低巨大兒發生率。因此，妊娠期如發現血糖異常，應及早進行干預，除了嚴格計算每餐葡萄糖及能量供給，少食多餐、調整飲食結構等方法控制血糖外，適當增加孕產婦孕期活動量也能起到調節血糖、降低妊娠期糖尿病發生的作用。若出現血糖控制效果不佳時，需監測血糖波動范圍，及時應用并調整胰島素用量，以有效控制血糖水平。同時保證妊娠早期合理的營養，可顯著提高孕期保健和優生優育的質量。孕婦孕期合理的營養攝入，不僅可以降低巨大兒的發生，也是預防巨大兒成年后代謝性疾病的重要手段［8］。總之，應加強孕婦孕期宣教，定期產檢，指導合理膳食及運動，通過對妊娠期血糖水平的控制等，有效預防巨大兒發生，合理選擇終止妊娠方式，從而改善母嬰結局。

［1］ 劉惠敏，周桂菊. 1100 例巨大兒臨床分析［J］. 安徽醫學，2010，30(7):739.

［2］ 吳美艷，王晶，尚麗新.巨大兒319 例臨床分析［J］.中國優生與遺傳雜志，2011，19(11):79－80.

［3］ Weissmann-Brenner A，Simchen MJ，Zilberberg E，et al.Maternal and neonatal outcomes of macrosomic pregnancies［J］.Med Sci Monit，2012，18(9):77－81.

［4］ Donma MM.Macrosomia top of the iceberg:the charm of underlying factors.［J］.Pediatr Int，2011 53(1):78－84.

［5］ 李季.巨大兒的分娩結局及預防［J］.山西醫藥雜志，2011，40(6):565－566.

［6］ Mewitz M，Voigt M，Schild RL，et al.On Weight gain during pregnancy:relationships between weight gain during pregnancy duration of pregnancy and the somatic classification of neonate［J］. Z Geburtshilfe Neonatol，2012，216(1):22－26.

［7］ Vrijkotte TG，Algera SJ，Brouwer IA，et al.Maternal triglyceride levels during early pregnancy are associated with birth weight and postnatal growth［J］. J Pediatr，2011，159(5):736－742.

［8］ 劉靖，唐乃秀.葉名芳.妊娠期健康教育及營養干預對降低巨大兒出生率的影響［J］. 中華全科醫學，2013，11(6):913－914.